варфарин при фибрилляции предсердий

Применение варфарина у пациентов с фибрилляцией предсердий

варфарин при фибрилляции предсердий

За последние 20 лет фибрилляция предсердий (ФП) стала одной из самых значимых проблем общественного здоровья, так как по ее причине растет число тромбоэмболических осложнений и существенно снижается качество жизни и ее продолжительность.

Так, в последнем обзоре (Siontis К.С., Geske J.B., Ong К., Nishimura R.A., Ommen S.R., Gersh B.J.

, 2014) с помощью многомерной модели пропорциональных рисков смертности было убедительно продемонстрировано влияние ФП на общий процент смертности от конкретных осложнений.

В частности, в отличие от больных с синусовым ритмом, пациенты с ФП были старше, имели больше клинических проявлений ИБС и, прежде всего, хронической сердечной недостаточности, а также меньшую продолжительность жизни.

Авторы исследования заключили, что ФП была сильным предиктором смертности, даже после учета и коррекции известных факторов риска.

Ситуация осложняется еще и тем, что количество зафиксированных диагнозов ФП на территории Европы в 2013 году выросло на 2% по сравнению с предыдущим годом, в том числе в возрасте от 60—70 лет — на 3,7—4,2%, а после 80 — на 10—17%. По прогнозам количество пациентов с ФП в 2030 году в Европе будет 14—17 млн. человек, а число новых случаев ФП в год будет постоянно увеличиваться (Zoni-Berisso М., Lercari Е, Carazza Т., Domenicucci S., 2014).

Пациенты с ФП имеют в 5 и в 2 раза более высокий риск инсульта и смерти, соответственно. Развитие этих осложнений имеет ряд причин: тромбоз левого предсердия, активация свертывающей системы (гиперкоагуляция), усиление агрегации тромбоцитов и эндотелиальная дисфункция.

Учитывая эти механизмы появления и прогрессирования клинических симптомов ФП, назначение адекватной антикоагулянтной терапии является одной из наиболее актуальных проблем в кардиологии и внутренней медицине в целом.

В настоящее время к антикоагулянтам должны предъявляться следующие требования:

  • эффективность, подтвержденная клиническими исследованиями;
  • достаточная широта терапевтического действия;
  • управляемость гипокоагуляции (отсутствие геморрагических осложнений, простой лабораторный контроль, отсутствие взаимодействия с лекарственными препаратами и пищей);
  • удобство в применении (пероральная лекарственная форма, удобный режим дозирования);
  • фармакокинетика, позволяющая обеспечить быстрое начало действия и отмену препарата при кровотечении.

В течение длительного времени основным препаратом профилактики тромботических осложнений у пациентов с ФП был варфарин. Первое упоминание о его применении приходиться на 1921 год, когда Френк Шофилд обнаружил антикоагулянт в заплесневелом силосе из донника.

В 1933—1940 гг., Карл Пауль Линк и его ученики получили и описали дикумарол (продукт растительных молекул кумарина): 3,3 -метиленбис- (4-гидроксикумарин), а в 1948 году синтезирован варфарин и был зарегистрирован в качестве яда для грызунов. С 1951 года начаты исследования варфарина с целью возможности применения в клинике и в 1954 году он был одобрен для медицинского применения у людей.

В то же время применение варфарина имеет ряд трудностей, которые у пожилых людей с нарушенными когнитивными функциями, не состоящие по разным причинам под наблюдением у врачей и др. практически непреодолимы. Это существенно уменьшает тонкую грань между эффективностью и тяжелыми последствиями бесконтрольного применения варфарина.

Варфарин имеет большое число нежелательных лекарственных и пищевых взаимодействий, влияющих на эффективность лечения и требующий контроля и коррекции дозы. Особенно это актуально у пациентов с коморбидной патологией (до 80% пациентов пожилого возраста), которая приводит к вынужденной полипрагмазии.

Кроме того, в последнее время все больше внимания в литературе уделяется вопросу резистентности к варфарину, в том числе генетически обусловленной (до 25% от общей популяции).

Но самое главное — это трудности с удержанием МНО в пределах терапевтического окна (МНО 2—3). Если МНО меньше 2, то у пациента сохраняется высокий риск тромботических осложнений, несмотря на принимаемый варфарин. Если же МНО больше 3, то пациент оказывается в области дополнительного высокого риска кровотечения.

На практике лишь 15% пациентов, получающих профилактически варфарин, достигают необходимого уровня МНО, а 6% — имеют его значение выше рекомендуемой нормы, что предполагает увеличенный риск кровотечения.

Постоянный контроль МНО снижает приверженность больных к лечению, что приводит к их самостоятельной отмене антикоагулянта уже к концу первого года лечения.

Таким образом, клиническая ниша для назначения варфарина — это пациент с ФП с высоким риском тромботических и низким риском геморрагических осложнений, ориентированный в лекарственных взаимодействиях и побочных эффектов препарата, а также готовый регулярно контролировать МНО. К сожалению, таких пациентов в реальной практике немного.

Вместе с тем, как оценивать назначение варфарина пациентам с ФП, когда они иммобилизованы и не покидают пределы своей квартиры? Когда пациенты принимают препарат, не понимая, для какой цели они его получают? Когда пациенты преклонного возраста с выраженной ишемией головного мозга? Это приводит к осложнениям, самым частым из которых является кровотечение различных локализаций в результате передозировки варфарина. А это уже называется ятрогенией.

Ятрогения — это осложнения медицинских мероприятий в результате как ошибочных, так и правильных действий врача. Любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и терапевтических вмешательств либо процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации и смерти.

Ятрогения в результате назначения варфарина — частое явление, встречающееся в практической работе терапевта. А кровотечения в результате его передозировки встречаются в практике не только терапевта, но и врачей любой хирургической специальности.

При передозировке варфарина происходит значительное, неконтролируемое снижение образования в печени витамин К – зависимых факторов свертывания и белков противосвертывающей системы, протромбина (II), VII, IX и X факторов, что приводит к снижению уровня тромбина – ключевого фермента свертывания крови.

Такое снижение уровня тромбина может привести к трагическим последствиям — массивным кровотечениям. Снижается образование белков противосвертывающей системы: протеина С и протеина S.

При этом снижение уровня естественного антикоагулянта протеина С происходит быстрее, чем снижение образования витамин К-зависимых факторов свертывания.

Данный эффект особенно выражен при использовании в начале терапии высоких доз варфарина (10 мг и более).

Итак, применение варфарина у пациентов с постоянной формой ФП — проблема, требующая для своего решения высокого уровня взаимодействия между пациентом и врачом, а также полного внимания к деталям и симптомам заболевания.

А.С. Алексеева, Н.О. Ховасова, Е.Г. Силина

2014 г.

Источник: http://www.ambu03.ru/primenenie-varfarina-u-pacientov-s-fibrillyaciej-predserdij/

Антикоагулянты для профилактики тромбоэмболии при фибрилляции предсердий

варфарин при фибрилляции предсердий

Варфарин, антагонист витамина К, хорошо известен в клинической практике, однако обладает существенными недостатками.

Чтобы регулировать дозу препарата с целью поддержания международного нормализованного отношения (MHO) на терапевтическом уровне (между 2,0 и 3,0), требуется проводить регулярные анализы крови.

У значительной части пациентов поддержание антикоагуляции на терапевтическом уровне не может быть достигнуто.

Многие средства влияют на метаболизм варфарина и могут привести к избыточной антикоагуляции (к таковым относятся антибиотики, противосудорожные препараты, некоторые статины, амиодарон, тамоксифен и алкоголь). Риск кровотечения может усилиться при одновременном приеме аспирина. В связи с этими недостатками препарата врачи зачастую неохотно назначают варфарин, а пациенты в ряде случаев отказываются от его приема.

Перед хирургическим вмешательством может потребоваться прекращение приема варфарина, назначенного с целью профилактики системных тромбоэмболических осложнений на фоне ФП.

В таких случаях в качестве временного «моста» принято назначать гепарин, однако применение гепарина нередко создает проблему кровотечений и образования послеоперационных гематом.

На самом деле необходимость в таком «гепариновом мосте» возникает редко: прием варфарина можно прекратить за 3 дня до операции и возобновить через 3 дня после нее.

Более современные препараты. Недавно стали доступными ингибиторы тромбина и фактора Ха, которые назначаются в фиксированных дозировках и поэтому не требуют регулярных анализов крови для мониторирования их эффективности.

Было показано, что они как минимум так же эффективны, как и варфарин, причем их применение связано с меньшим или по крайней мере схожим риском кровотечений (особенно внутричерепного кровоизлияния), кроме того, они в меньшей степени взаимодействуют с другими препаратами.

Тем не менее, хотя результаты клинических исследований являются многообещающими, опыт использования этих средств в клинической практике пока еще невелик.

Ингибиторы тромбина при фибрилляции предсердий (ФП)

Было показано, что дабигатран в дозе 150 мг 2 раза в сутки обладает большей эффективностью в предотвращении ишемического инсульта, чем варфарин, а в дозе 110 мг 2 раза в сутки не уступает варфарину по эффективности.

В отличие от варфарина, терапевтические уровни препарата наблюдаются уже через 2 ч после приема, а состояние устойчивого равновесия концентрации в плазме крови достигается в течение 2 сут.

Дабигатран выводится преимущественно почками и поэтому противопоказан при тяжелом нарушении функции почек или продолжающемся массивном кровотечении.

Дозу препарата следует снизить до 110 мг 2 раза в сутки, если пациент старше 80 лет или если пациент получает верапамил либо когда предполагается высокий риск кровотечения. При умеренной почечной недостаточности препарат рекомендуется назначать в дозе 75 мг 2 раза в сутки.

В Великобритании, согласно последним изменениям в рекомендациях, разрешено использовать новые оральные антикоагулянты (такие как дабигатран) после беседы с пациентом о преимуществах и недостатках этих препаратов по сравнению с варфарином. Однако эти рекомендации не касаются женщин 65-74 лет без других факторов сердечно-сосудистого риска, имеющих до 2 баллов включительно по шкале CHA2DS2VASc.

Основными нежелательными эффектами являются относительно редко встречающиеся диспептические расстройства, диарея. Одновременное систематическое применение кетоконазола, циклоспорина, итраконазола или такролимуса противопоказано. Также сообщалось о взаимодействии препарата с дронедароном и амиодароном.

Прием дабигатрана необходимо приостановить за 2 дня до плановой операции, а если клиренс лекарства снижен вследствие почечной недостаточности – за 3-4 дня. Специфического антидота не существует. Если пациент переходит с варфарина на дабигатран, то прием последнего следует начинать при MHO менее 2,0.

Ингибиторы фактора Ха при фибрилляции предсердий (ФП)

Ривароксабан необходимо назначать всего 1 раз в сутки (20 мг). Доза апиксабана составляет 5 мг 2 раза в сутки.

Антикоагулянты после перенесенного ишемического инсульта

Прием антикоагулянтов рекомендуется начинать в тот же день при транзиторной ишемической атаке, через 3-5 дней – после небольшого инсульта и через 2 нед. – после тяжелого инсульта.

Риск кровотечения при применении антикоагулянтов по шкале HAS-BLED

Потенциальную пользу от назначения антикоагулянтов необходимо сопоставлять с риском кровотечения.

Несколько факторов, ассоциированных с повышенным риском кровотечения, включены в шкалу HAS-BLED, которую можно использовать для индивидуального определения такого риска: Н – гипертензия; А – нарушение функции почек или печени; S – инсульт в анамнезе; В – кровотечение в анамнезе или предрасположенность к нему; L – неустойчивые показатели MHO; E – пожилой возраст (старше 65 лет); D – прием средств, повышающих риск кровотечения (например, аспирина, нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикостероидов, алкоголя).

(Используются начальные буквы англоязычных терминов, обозначающих эти состояния.)

При наличии более 3 из перечисленных факторов риск кровотечения расценивается как высокий. Сообщалось, что дополнительными факторами риска геморрагических осложнений можно считать сахарный диабет и сердечную недостаточность.

Некоторые факторы риска кровотечения идентичны таковым для инсульта, т.е. чем выше риск инсульта, тем выше риск кровотечения! Однако у большинства пациентов риск инсульта существенно выше, чем риск кровотечения.

Пациенты с высоким риском кровотечения нуждаются в более тщательном наблюдении и, конечно, если это возможно, в прекращении приема препаратов, которые могут увеличить этот риск.

Небольшая часть больных с очень низким риском эмболических осложнений и высоким риском кровотечения не должны получать антикоагулянты.

Непереносимость антикоагулянтов

Для пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (ФП), имеющих высокий риск тромбоэмболических осложнений, которым антикоагулянты противопоказаны или не могут быть назначены по другим причинам, недавно были разработаны устройства для чрескожной окклюзии ушка ЛП.

Их установка осуществляется путем пункции межпредсердной перегородки.

Первый опыт применения таких устройств кажется весьма обнадеживающим: частота успешной имплантации достаточно высока при относительно низком риске серьезных осложнений (тампонада сердца, инсульт и эмболизация самим устройством).

– Также рекомендуем “Лечение фибрилляции предсердий стратегией контроля частоты”

Оглавление темы “Фибрилляция и трепетание предсердий”:

Источник: https://meduniver.com/Medical/cardiologia/antikoagulianti_pri_fibrilliacii_predserdii.html

ПроМедицину