тройная антитромботическая терапия при фибрилляции предсердий

Современный взгляд на тройную антитромботическую терапию

тройная антитромботическая терапия при фибрилляции предсердий

A MODERN LOOK AT TRIPLE ANTITHROMBOTIC THERAPY

Yuliya Baglay

cardiologist, doctor of functional diagnostics Medsi clinic in Krasnogorsk

Russia, Krasnogorsk

АННОТАЦИЯ

Тромбоэмболия является самым грозным осложнением кардиваскулярных заболеваний, в частности фибрилляции предсердий и ишемической болезни сердца.

Терапия антикоагулянтами и дезагрегантами сопряжена с высоким риском развития кровотечений.

В статье обсуждается проблема антитромботической терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий после острого коронарного синдрома или чрескожного коронарного вмешательства.

ABSTRACT

Thromboembolism is the most dangerous complication of cardiovascular diseases, in particular atrial fibrillation and coronary heart disease. Therapy with anticoagulants and antiplatelet agents carry a high risk of bleeding. The article discusses the problem of antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation after acute coronary syndrome or percutaneous coronary intervention.

Ключевые слова: фибрилляция предсердий, кровотечения, тройная антитромботическая терапия, острый коронарный синдром.

Keywords: atrial fibrillation, bleeding, triple antithrombotic therapy, acute coronary syndrome.

Введение.

Лидирующее место среди причин естественной убыли населения в мире принадлежит заболеваниям системы кровообращения. В России показатели смертности от сердечно-сосудистых причин превышают таковые показатели стран Европы в четыре раза [5].

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и фибрилляция предсердий (ФП) являются основными предикторами тромбоэмболических событий у пациентов. Однако механизм образования тромба в случае этих заболеваний абсолютно разный.

Соответственно, для профилактики тромбоэмболических осложнений (ТЭО) применяются лекарственные средства разных групп: антиагрегантные и антикоагулянтные препараты.

При развитии у пациента острого коронарного синдрома (ОКС) или при проведении планового чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ)при сопутствующей фибрилляции предсердий медикаментозная стратегия у таких больных представляет собой тройную антитромботическую терапию (ТАТ) (антикоагулянт + аспирин + клопидогрел). Результаты рандомизированных исследований свидетельствуют о высоком риске геморрагическихосложнений на фоне приема такой мощной терапии.

Соответственно, возникает ряд вопросов:

1) какова продолжительность тройной антитромботической терапии у пациентов с коморбидной патологией – фибрилляция предсердий и ИБС?

2) какие факторы определяют сроки приема ТАТ?

3) каковы риски кровотечений при приеме ТАТ?

4) какие методы позволят снизить риск кровотечений?

Фибрилляция предсердий.

Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) – самое популярное нарушение сердечного ритма. Предполагают, что число лиц, страдающих мерцательной аритмией, будет увеличиваться вдвое с каждым последующим десятилетием жизни, при этом чаще встречается среди мужчин.

Неклапанная фибрилляция предсердий (ФП) должна быть признана как ведущая проблема здравоохранения и важнейший независимый фактор риска для предотвратимых инсультов. К 2030г. прогнозируют увеличение количества таких пациентов в странах Европейского союза до 14–17 миллионов человек.

Фибрилляция предсердий повышает риск смерти в 1,5–

2 раза, а также является причиной примерно 20–30% от всех инсультов[20]. Тяжесть течения, высокий риск инвалидизации характерны для инсультов, возникших вследствие тромбоза ушка левого предсердия.

Для профилактики тромбоэмболии огромное значение играет антитромботическая терапия. Около 1-2 % (20 000 000 человек) популяции имеют мерцательную аритмию.

Из них около 80% (16 000 000 человек) нуждаются в приеме антикоагулянтов [24].

Долгое время антагонисты витамина К (АВК) оставались единственной группой пероральных антикоагулянтов для профилактики тромбоэмболических событий. Варфарин – типичный представитель АВК, доказавший свою высокую эффективность.

На активность варфарина оказывают влияние пищевые продукты с высоким содержанием витамина К, лекарственные средства, функция щитовидной железы, что требует частого лабораторного контроля.

Все это диктовало поиск препаратов нового поколения с высоким профилем эффективности и безопасности.

Выход новых оральных антикоагулянтов (НОАК) открывает новые горизонты в профилактике инсульта у пациентов с мерцательной аритмией, а также способствует лучшей приверженности к терапии.

Ингибиторы Xа фактора (ривароксабан, апиксабан, эдоксабан) или тромбина (дабигатран) используются в стандартных дозах, не требуют регулярного мониторирования международного нормализованного отношения (МНО) и реже взаимодействуют с другими лекарственными препаратами.

Сегодня НОАК демонстрируют большие перспективы и успешно применяются в ортопедии и кардиологии.

Роль НОАК в лечении фибрилляции предсердий, результаты рандомизированных исследований.

Новые оральные антикоагулянты рекомендованы только при неклапанной ФП. Применение НОАК у пациентов с пороками сердца, а также лицам с протезированными клапанами является небезопасным: в исследовании RE-ALIGN у пациентов с механическими протезами клапанов сердца в группе дабигатрана частота «больших кардиальных событий» была достоверно выше в сравнении с терапией варфарином [9].

Эффективность и безопасность препарата Pradaxa (дабигатранаэтексилатамезилат) были доказаны в ходе RELY – одного из наиболее масштабных клинических исследований, в котором было рандомизировано более чем 18 000 пациентов из 951 центра 44 стран с неклапанной ФП [25]. Исследование продолжалось 2 года: с декабря 2005г по декабрь 2007г.

Конечными точками были кровотечения, инсульт, инфаркт миокарда (ИМ), легочная эмболия (ЛЭ), транзиторная ишемическая атака (ТИА) и госпитализация. Дабигатран изучался в дозе 110 и 150 мг 2 раза в сутки. Результаты исследования были ошеломляющими.

Оказалось, что дабигатран в дозе 110 мг 2 раза в сутки сопоставим с варфарином в снижении риска инсульта и системных эмболий, и при этом реже вызывает массивные кровотечения. Pradaxa в дозе 300 мг/сут на 35% эффективнее варфарина при сопоставимом уровне безопасности.

Таким образом, новый пероральный антикоагулянт продемонстрировал свои преимущества в профилактике инсульта с меньшим риском кровотечений при отсутствии рутинного лабораторного контроля гемостаза.

Следом за RE-LY стали известны результаты исследования ROKET AF, целью которого явилось сравнить эффективность ривароксабана и варфарина в профилактике тромбоэмболических осложнений (ТЭО) у больных с мерцательной аритмией [6].

Было проанализировано 14264 рандомизированных пациентов с индексом СHADS2≥2, срок наблюдения составил 1,5 года. У 81 % пациентов имелась персистирующая форма фибрилляции предсердий, у остальных – пароксизмальная или впервые выявленная.

Большинство пациентов страдали сопутствующими заболеваниями: артериальной гипертензией (90.5%), сердечной недостаточностью (62.5%), сахарным диабетом (40%). 54.8% больных перенесли инсульт, системную эмболию или транзиторную ишемическую атаку (ТИА).

Выполнен сравнительный анализ эффективности ривароксабана в дозе 20 мг и варфарина в подобранной по МНО дозе. Ривароксабан сравнительно с варфариномвызывал снижение риска развития ТЭО на 21 %. Частота развития кровотечений была идентичной в двух группах [1].

Мета-анализ 4 клинических исследований (ROCKET-AF, RE- LY, ARISTOTLE, ENGAGEAF-TIMI) демонстрирует, что НОАК эффективнее в профилактике тромбоэмболических осложнений на 19% в сравнении с варфарином, а также было обнаружено достоверное снижение показателей общей смертности на 10% (р=0.0003) и частоты внутричерепных кровотечений на 52% не фоне терапии новыми оральными антикоагулянтами (р

Источник: https://sibac.info/journal/student/32/105470

Антитромботическая терапия у больных с фибрилляцией предсердий

тройная антитромботическая терапия при фибрилляции предсердий

Раздел составлен на основе рекомендаций по диагностике и лечению фибрилляции предсердий Европейского общества кардиологов 2010 и 2012 гг., Российских рекомендаций (РКО, ВНОА и АССХ) 2012 г.

Стратификация риска инсульта и тромбоэмболий

Фибрилляция предсердий (ФП) — самая распространенная форма нарушений ритма сердца, наиболее грозным осложнением, которой являются тромбоэмболические осложнения (ТЭ), среди которых в 91% случаев встречается ишемический инсульт (ИИ) кардиоэмболического происхождения.

Если объединить всех больных ФП, то риск ИИ/ТЭ у них увеличен в 7 раз по сравнению с лицами той же возрастной группы, имеющих синусовый ритм.

В наибольшей степени (в 17,6 раза) риск инсульта и тромбоэмболий повышен у больных с ФП и поражением клапанного аппарата сердца, но и у больных с ФП без поражения клапанного аппарата сердца (в дальнейшем не клапанная ФП) риск инсульта и СЭ увеличен в 5,6 раза.

Ишемический инсульт представляет собой не только медицинскую, но и социальную проблему, так как часто приводит к смерти или стойко.

1.7.1.1. Существующие подходы к оценке риска инсульта

Для адекватной профилактики тромбоэмболий у больного ФП чрезвычайно важно правильно оценить риск тромбоэмболического осложнения. Выявление клинических показателей, связанных с риском инсульта, способствовало разработке шкал по оценке риска его развития.

Наиболее простой и удобной для практикующих врачей долгое время была шкала CHADS2.(Cardiac failure, Hypertension, Age, Diabetes, Stroke (doubled), в основе которой лежит бальная оценка факторов риска.

За наличие каждого фактора риска присваиваются баллы, «стоимость» хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертонии, возраста в 75 лет и старше и сахарного диабета оценивалась в 1 балл, а наличие ишемического инсульта или преходящего нарушения мозгового кровообращения в анамнезе в 2 балла.

Пользуясь данной схемой стратификации риска легко подсчитать конкретную сумму баллов у каждого больного и определить риск инсульта. Сумма баллов равная двум и выше указывала на высокий риск инсульта и СЭ и необходимость назначения антикоагулянтов.

Несмотря на простоту и удобство шкалы CHADS2 очевидно, что она не включает целый ряд распространенных ФР, ассоциированных с инсультом, таких как атеросклеротическое поражение сосудов, возраст ≥65 лет, женский пол, отдельное выделение возраста старше 75 лет.

Очевидно, что у многих пациентов, попадающих в группу “низкого риска” по шкале CHADS2 (сумма баллов = 0), реальная частота инсульта существенно выше и сумма в «0» баллов по шкале CHADS2 не позволяет достоверно выявлять пациентов с ФП и “истинно низким риском”. Поэтому в 2010 году шкалу CHADS2 модифицировали, добавив в неё ряд новых ФР инсульта.

Новая шкала оценки риска инсульта получила название CHA2DS2-VASc и представлена в табл. 4.

Таблица 4.Факторы риска тромбоэмболических осложнений у больных ФП и их значимость в баллах

Факторы риска Баллы
ХСН/дисфункция ЛЖ 1
Артериальная гипертония 1
Возраст≥ 75 лет 2
Диабет 1
ИИ/ТИА/ТЭ в анамнезе 2
Сосудистое заболевание (ИМ в анамнезе, АПАНК, АБ в аорте) 1
Возраст 65-74 года 1
Женский пол 1
Максимально возможное количество баллов 9

Результаты проверки шкалы CHA2DS2-VASc в многочисленных когортах больных свидетельствуют о том, что с её помощью лучше выявляются пациенты с ФП из группы “истинно низкого риска” и не хуже (а возможно и лучше), чем с помощью шкалы CHADS2, идентифицируются пациенты с высоким риском инсульта и ТЭ.

Следует подчеркнуть, что существуют и другие показатели, ассоциированные с высоким риском инсульта и СЭ у больных с ФП (систолическая дисфункция ЛЖ среднетяжёлой степени по данным двухмерной ЭХО-кардиографии, а также определяемые с помощью чреспищеводной ЭХО-кардиографии: тромбоз ЛП и ушка ЛП, осложнённые бляшки в аорте, высокая степень спонтанного эхоконтрастирования, скорости кровотока ≤ 20 см/сек в ушке ЛП).

1.7.1.2. Оценка риска кровотечений

Основной проблемой в длительной антитромботической терапии являются геморрагические осложнения, которые могут свести на нет все преимущества от антикоагулянтов у больных с ФП.

Поэтому при принятии решения о профилактике тромбоэмболических осложнений необходимо оценить соотношение рисков инсульта и крупных кровотечений, особенно внутричерепных, являющихся наиболее опасными осложнениями антикоагулянтной терапии, способными вызвать инвалидность и даже смерть пациента.

Для оценки риска кровотечений у больных ФП эксперты предлагают использовать шкалу HAS-BLED (табл. 5), так как она была проверена в нескольких независимых когортах и продемонстрировала неплохую корреляцию с риском внутричерепных кровотечений.

Таблица 5. Индекс риска кровотечений HAS-BLEED

Буква* Клиническая характеристика# Число баллов
H Гипертония 1
A Нарушение функции печени или почек (по 1 баллу) 1 или 2
S Инсульт 1
B Кровотечение 1
L Лабильное МНО 1
E Возраст >65 лет 1
D Лекарства или алкоголь (по 1 баллу) 1 или 2
Максимум 9 баллов

* Первые буквы английских названий

# «Н» – Гипертония – систолическое АД >160 мм рт. ст.

, «А» – нарушение функции почек или печени: диализ, трансплантация почки или сывороточный креатинин ≥200 ммоль/л; хроническое заболевание печени (например, цирроз) или биохимические признаки серьезного поражения печени (например, уровень билирубина по крайней мере в 2 раза выше верхней границы нормы в сочетании с повышением активности АСТ/АЛТ/щелочной фосфатазы более чем в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы и т.д.), «S» – инсульт в анамнезе; «В»– кровотечение в анамнезе и/или предрасположенность к кровотечению, например, геморрагический диатез, анемия и т.д., «L» – лабильное МНО – нестабильное/высокое МНО или 65 сек или >200 нм/мл.

Антитела к фактору Xa (хромогенные анализы)

Количественный анализ: данные по пороговым значениям для кровотечений и тромбозов отсутствуют

Этакриновое время Ожидаемый уровень через 2 часа после приема -↑ в 3 раза от исходного уровняВеличина показателя, при котором увеличивается риск кровотечений – > чем в 3 раза от исходного уровня

*-увеличение протромбинового времени возможно указывает на повышенный риск кровотечений (EHRA Practical Guide 2013, Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2014г) ФП – фибрилляция предсердий

ХПН – хроническая почечная недостаточность.

1.7.2.5. Смена пероральных антикоагулянтов

При переходе с приема одного перорального антикоагулянтя на другой крайне важно сохранить адекватную степень антикоагуляции при минимальном риске геморрагических осложнений.

При переходе с антагонистов витамина К на НПОАК, прием последних может быть начат, как только величина МНО станет ниже 2,0, поскольку все эти препараты характеризуются быстрым наступлением антикоагулянтного эффекта (подробно см.

в Инструкциях по применению препарата). Если величина МНО составляет 2,0-2,5, начать прием НПОАКГ лучше на следующий день.

Если МНО более 2,5 целесообразно повторить его определение через 36-42 часа (для варфарина), после чего принимать решение о назначении НПОАКГ.

Благодаря медленному наступлению действия антагонистов витамина К, переход с приема НПОАКГ на антагонисты витамина К может занять 5-10 дней. При этом в течение определенного периода времени, необходимого для достижения терапевтического диапазона МНО, НПОАКГ принимаются одновременно с антагонистами витамина К.

Поскольку НПОАК могут оказывать определенное влияние на величину МНО (особенно блокаторы Ха фактора ривароксабан и апиксабан), в период их совместного приема крайне важно с практической точки зрения чтобы: а) изменение МНО осуществлялось непосредственно перед очередным приемом НПОАКГ; б) повторное определение МНО должно осуществляться через 24 часа после последнего приема НПОАК (т.е. только на фоне действия антагониста витамина К). Также рекомендуется тщательно мониторировать МНО в течение первого месяца после перехода с НПОАКГ на антагонисты витамина К, до тех пор, пока не будут получены стабильные терапевтические значения МНО (2,0-3,0) на протяжении трех последовательных определений.

Переход с приема одного НПОАК на другой может быть осуществлен путём замены одного препарата на другой во время очередного приёма.

Переход с терапии нефракционированным гепарином на прием НПОАКГ может быть осуществлен сразу после прекращения внутривенной инфузии нефракционированного гепарина, период полувыведения которого составляет 2 часа. Переход с низкомолекулярных гепаринов на НПОАКГ – вместо очередной инъекции принимается НПОАКГ.

1.7.2.6. Рекомендации по профилактике тромбоэмболических осложнений при неклапанной ФП — общие положения

· Антитромботическая терапия с целью профилактики тромбоэмболических осложнений рекомендуется всем пациентам с ФП, кроме групп низкого риска (мужчины и женщины в возрасте

Источник: https://studopedia.net/10_11840_antitromboticheskaya-terapiya-u-bolnih-s-fibrillyatsiey-predserdiy.html

Двойная и тройная антитромботическая терапия при фибрилляции предсердий и остром коронарном синдроме

тройная антитромботическая терапия при фибрилляции предсердий

От 6 до 21% пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) имеют фибрилляцию предсердий (ФП). 20-30% больных с ФП имеют ИБС. Сочетание ФП с ОКС увеличивает госпитальную смертность, при этом наибольшее влияние на смертность оказывает ФП, возникшая в связи с ОКС. Лечение таких больных представляет сложность в связи с необходимостью комбинированной антитромботической терапии.

Для профилактики тромбоэмболических осложнений ФП больным показаны оральные антикоагулянты (ОАК) – антагонисты витамина К (АВК) или новые оральные антикоагулянты (НОАК). Ривароксабан и дабигатран в дозе 110 мг 2 раза в сутки так же эффективны, как варфарин в профилактике инсульта и тромбоэмболии (ТЭ) у больных с ФП, а дабигатран 150 мг 2 раза в сутки и апиксабан эффективнее варфарина.

Все НОАК безопаснее варфарина в отношении риска внутричерепных кровотечений, поэтому они предпочтительнее АВК у большинства больных с ФП без поражения клапанов. Антитромбоцитарные препараты (АТП) менее эффективны в профилактике тромбоэмболических осложнений, чем ОАК.

При ОКС для снижения риска повторных ишемических событий всем больным показана двойная антитромбоцитарная терапия в течение 12 месяцев независимо от варианта ОКС (как с подъемом, так и без подъема сегмента ST) и тактики (консервативная или инвазивная).

Рекомендованными комбинациями АТП являются аспирин с тикагрелором, аспирин с клопидогрелем и аспирин с прасугрелем. Комбинация аспирина с ингибитором P2Y12 клопидогрелем показала превосходство над одним аспирином в исследованиях при ОКС без подъема сегмента ST, с подъемом сегмента ST, при проведении тромболизиса при ОКС с подъемом сегмента ST.

В настоящее время применяются новые АТП – ингибиторы P2Y12 прасугрел и тикагрелор. Тикагрелор исследовался у больных с ОКС подъемом ST, которым проводилось ЧКВ, и у больных с ОКС без подъема сегмента ST при проведении чрескожного вмешательства (ЧКВ) и без него. Тикагрелор оказался эффективнее клопидогреля при отсутствии различий по частоте больших кровотечений.

ОАК в виде монотерапии не предупреждают стент- тромбозы и ишемические события при ОКС. Комбинации ОАК и АТП у больных после ОКС изучалась в нескольких исследованиях и метаанализах.

Варфарин исследовался как препарат, влияющий на риск ишемических событий у больных, перенесших инфаркт миокарда. Отмечалось снижение риска событий в группе комбинированной терапии варфарином с аспирином на 19% в сравнении с монотерапией аспирином. Частота кровотечений в группе комбинированной терапии была существенно выше.

Andreotti Е с соавт. провели мета-анализ, который показал преимущества комбинированной терапии аспирином и варфарином по снижению риска смерти, коронарных событий, инсультов у больных после острого коронарного синдрома.

Комбинация варфарина с клопидогрелем и варфарина с клопидогрелем и аспирином изучена в исследовании WOEST, в которое включали больных с показаниями к длительному приему варфарина, нуждавшихся в проведении ЧКВ как планового, так и экстренного при ОКС.

Терапия варфарином и клопидогрелом оказалась безопаснее тройной (варфарин + аспирин + клопидогрель) и сравнимой по частоте суррогатной конечной точки, включавшей сумму всех смертей, ИМ, инсультов, потребности в реваскуляризации на инфаркт-связанной артерии и тромбозов стента.

Мета-анализ исследований комбинированной терапии варфарином и ДАТ после коронарного стентирования, проведенный Gao F. с соавт. показал двукратное увеличение риска больших кровотечений на тройной терапии.

Влияние НОАК на ишемические события у больных с ОКС и синусовым ритмом изучалось в нескольких исследованиях.

Дабигатрана этексилат изучался в исследовании REDEEM. Больные включались в исследование в течение 14 дней после острого события (60% больных с ОКС с подъемом сегмента ST, 40% – ОКС без подъема сегмента ST). Продолжительность исследования составила 6 месяцев.

Доза дабигатрана этексилата была 50, 75, 110, 150 мг 2 раза; 99% больных получали двойную антитромбоцитарную терапию. Не выявлено различий частоты сердечно-сосудистых смертей, нефатальных инфарктов, негеморрагических инсультов.

Вместе с тем отмечалось дозозависимое увеличение частоты клинически значимых кровотечений с наибольшей частотой на дозах 110 мг 2 раза и 150 мг 2 раза. Наиболее часто наблюдались желудочно-кишечные кровотечения.

Апиксабан изучался в исследовании APPRAISE, в которое были включены больные с ОКС с подъемом сегмента ST и ОКС без подъема сегмента ST. ДАТ получали 76% больных. Доза апиксабана была 2,5-10 мг 2 раза в день и 10-20 мг 1 раз в день. Исследование показало дозозависимое увеличение риска кровотечений.

Наибольшая частота клинически значимых кровотечений наблюдалась на дозах 10 мг 2 раза и 20 мг 1 раз и исследование в этих группах досрочно остановлено.

Частота сердечно-сосудистых смертей, инфаркта миокарда, рецидивирующей тяжелой ишемии, ишемических инсультов была незначительно ниже на дозе 2,5 мг 2 раза или 10 мг 1 раз в сравнении с плацебо с более значительным преимуществом апиксабана у больных, получающих аспирин.

Исследование APPRAISE-2, в которое были включены 7392 больных, завершено досрочно в связи с увеличением кровотечений на апиксабане и отсутствием эффекта. Таким образом, комбинация дабигатрана с ДАТ (аспирин и клопидогрел) и апиксабана с ДАТ увеличивает частоту кровотечений без влияния на ишемические события при остром коронарном синдроме.

Эффективность ривароксабана при ОКС оценивалась в исследовании ATLAS ACS-TIMI 46. Ривароксабан назначался в дозах 5,10,15,20 мг в комбинации с аспирином или в комбинации с аспирином и тиенопиридином. Было включено 3491 больных с ОКС с подъемом сегмента ST (52%) и ОКС без подъема сегмента ST (48%).

В сравнении с плацебо применение ривароксабана ассоциировалось со снижением риска смерти, инфаркта миокарда, инсульта или необходимости реваскуляризации в подгруппе комбинации ривароксабана с двумя АТП и отсутствием снижения в подгруппе комбинации с аспирином.

Ривароксабан показал дозозависимое увеличение риска клинически значимых кровотечений у больных, получавших аспирин, и еще чаще у больных, получавших двойную антитромбоцитарную терапию.

Снижение частоты сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда и инсульта на дозах ривароксабана 5 мг 2 раза и 2,5 мг 2 раза в сравнении с плацебо выявлено в исследовании ATLAS-ACS 2 TIMI 51.

Больные с желудочно-кишечными кровотечениями, предшествующими ишемическим инсультом или транзиторными ишемическими атаками и сниженной почечной функцией исключены. Средняя продолжительность составила 13,1 месяцев.

Эффект наблюдался на обеих дозах: 2,5 мг 2 раза (9,1% против 10,7% в группе плацебо) и 5 мг 2 раза (8,8 % против 10,7%).

Обе дозы увеличивают риск больших и внутричерепных кровотечений без значимого увеличения фатальных кровотечений. На дозе 2,5 мг 2 раза было меньше фатальных кровотечений, чем на дозе 5 мг 2 раза.

Среди больных с имплантацией стента, получавших двойную антитромбоцитарную терапию, применение ривароксабана 2,5 мг 2 раза в день ассоциировалось с меньшей частотой стент-тромбозов и снижением смертности.

Необходимо подчеркнуть, что доза ривароксабана 2,5 мг 2 раза не является эффективной и рекомендованной для профилактики тромбоэмболических осложнений при ФП.

Больным с ФП и ОКС показана терапия ОАК в сочетании с АТП. При определении тактики ведения больного с ФП и ОКС необходимо учитывать как риск тромбозов (стент-тромбоза, реинфаркта, тромбоэмболических осложнений ФП), так и риск кровотечений.

Тройная терапия с НОАК при ФП изучена недостаточно. Нет исследований, сравнивающих НОАК и АВК у больных с ФП, подвергнутых ЧКВ. Неизвестно эффективна ли тройная терапия с НОАК у больных с ФП после ОКС.

Post-hoc анализ исследований RELY и ARISTOTLE продемонстрировал большую безопасность дозы дабигатрана 110 мг в сочетании с аспирином и в составе тройной терапии с аспирином и клопидогрелем и уменьшение риска инсульта и эмболий на апиксабане независимо от сопутствующего аспирина. Тройная терапия увеличивает риск кровотечений. Кровотечения увеличивают риск повторных инфарктов и смерти. В связи с этим выбор наиболее безопасного режима терапии при сохранении эффективности является чрезвычайно важным.

В настоящее время имеется ряд Руководств и Согласительных документов по лечению больных с ФП, ОКС, реваскуляризации миокарда, применению НОАК, в которых рассматривается двойная и тройная антитромботическая терапия. Рекомендации по применению НОАК в комбинации с АТП основаны на мнении экспертов и результатах небольших исследований, анализах подгрупп крупных исследований, мета-анализах.

Для больных с инвазивным лечением ОКС выбор доступа, типа стента, продолжительность тройной терапии зависят от риска кровотечения. Для определения риска кровотечения при ФП применяется шкала HAS-BLED.

Было показано, что проведение ЧКВ безопасно на фоне антагонистов витамина К без дополнительного применения гепарина во время процедуры.

Согласительный документ ЕОК и Европейской Ассоциации чрескожных кардиоваскулярных вмешательств в 2010 году определил тактику ведения больных, получающих АВК. При ЧКВ рекомендовано не прерывать антагонисты витамина К. Предпочтителен радиальный доступ и применение непокрытых стентов.

Имплантация стентов без лекарственного покрытия предпочтительнее в связи с возможностью сократить длительность двойной антитромбоцитарной терапии.

В 2014 году опубликован обновленный Европейский Консенсус, в котором рекомендуется применение покрытых стентов нового поколения и указывается на их преимущество перед непокрытыми стентами, особенно у больных с низким риском кровотечения.

В случае, если больной получает НОАК, при ОКС с подъемом сегмента ST необходимы парентеральные антикоагулянты (НФГ, эноксапарин, бивалирудин) независимо от времени приема последней дозы НОАК. Не рекомендуется рутинное применение ингибиторов IIb/IIIa рецепторов.

Если единственным доступным методом реперфузии является тромболизис, он может применяться при лабораторных показателях (dTT, ЕСТ, аРТТ для дабигатрана, РТ для ингибиторов Ха фактора), не превышающих верхнюю границу нормы. Применение НФГ или эноксапарина возможно только после прекращения действия НОАК (12 часов после последней дозы).

Все больные с ОКС должны получить двойную антитромбоцитарную терапию. С новыми антитромбоцитарными препаратами (тикагрелор, прасугрел) рекомендовано применение варфарина, но не НОАК.

Клопидогрел в качестве единственного АТП не рекомендован. У больных с высоким риском кровотечения, ожидающих ЧКВ, возможна монотерапия аспирином.

При ОКС без подъема сегмента ST после прерывания НОАК парентеральные антикоагулянты назначают через 12 часов или позже.

При возобновлении оральных антикоагулянтов нет оснований переводить больного на варфарин, если ранее принимался НОАК, однако необходимо снижение доз препаратов: дабигатран 110 мг 2 раза, апиксабан 2,5 мг 2 раза, ривароксабан 15 мг 1 раз.

Однако влияние рекомендованных сниженных доз НОАК у больных с нормальной почечной функцией на риск инсульта и тромбоэмболических осложнений не установлено.

Доза ривароксабана 2,5 мг 2 раза, показавшая эффективность у больных с ОКС для снижения ишемических событий и стент-тромбозов, не может быть рекомендована для профилактики тромбоэмболических осложнений ФП.

Для определения длительности тройной терапии при ФП и ОКС необходимо оценить риск кровотечений по шкале HAS-BLED и риск тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2-VASC.

При невысоком риске кровотечений (HAS-BLED 0-2) и умеренном (CHA2DS2- VASC =1 у мужчин) или высоком (CHA2DS2-VASC>2) риске инсульта длительность тройной терапии составляет 6 месяцев, затем рекомендована двойная терапия ОАК и одним из антитромбоцитарных препаратов (клопидогрель или аспирин) до 12 месяцев, после 12 месяцев больные должны получать ОАК.

При высоком риске кровотечения (HAS-BLED > 3) длительность тройной терапии рекомендовано сократить до 4 недель, после чего показана двойная терапия до 12 месяцев, затем монотерапия ОАК.

В некоторых случаях возможно увеличение длительности тройной терапии вплоть до 12 месяцев (у больных с покрытыми стентами 1 генерации или при очень высоком риске атеротромбоза (GRACE > 118) и низком риске кровотечения (HAS-BLED

Источник: http://www.ambu03.ru/dvojnaya-i-trojnaya-antitromboticheskaya-terapiya-pri-fibrillyacii-predserdij-i-ostrom-koronarnom-sindrome/

Новые объединенные рекомендации ряда европейских кардиологических сообществ по антитромботической терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий и острым коронарным синдромом/чрескожным коронарным вмешательством: основные положения

тройная антитромботическая терапия при фибрилляции предсердий

В августе 2018г.

опубликованы рекомендации по антитромботической терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий и острым коронарным синдромом/чрескожным коронарным вмешательством Европейского общества специалистов по нарушениям ритма сердца (EHRA), рабочей группы по тромбозам Европейского общества кардиологов, Европейского общества специалистов по чрескожным коронарным вмешательствам (EAPCI), а также Европейского общества специалистов по ведению кардиологических пациентов в острых ситуациях (ACCA). Ниже представлены основные положения этих рекомендаций.

1. Основные положения:

  • Период тройной антитромботической терапии (ТАТ) должен быть насколько возможно коротким. В дальнейшем следует перевести пациента на двойную терапию пероральным антикоагулянтом (ОАК) и одним антиагрегантом (клопидогрел 75 мг или аспирин 75-100 мг).
  • Длительность ТАТ зависит от типа чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) – экстренного или планового, риска кровотечения (оцениваемого по шкале HAS-BLED), типа имплантированного стента (предпочтительно использовать стенты с лекарственным покрытием второго поколения или голометаллические стенты).
  • У пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) риск ишемических осложнений должен быть оценен по шкале CHA2DS2-VASc, риск кровотечений – по шкале HAS-BLED.
  • Необходимо избегать субоптимального позиционирования стентов. В некоторых случаях с этой целью следует использовать дополнительные внутрисосудистые визуализирующие методики.
  • ТАТ следует использовать на начальном этапе после ЧКВ у большинства пациентов. Двойная терапия (ОАК и один антиагрегант) может быть назначена у пациента с высоким риском кровотечений и низким риском тромбоэмболических осложнений.
  • Двойная антитромботическая терапия (ДАТ) с использованием дабигатрана или ривароксабана в комбинации с ингибитором рецепторов P2Y12 ассоциируется с более низким риском кровотечения по сравнению с ТАТ с использованием варфарина, однако недостаточно изучена с точки зрения эффективности в отношении профилактики ишемических осложнений.
  • Если дабигатран используется в рамках двойной антитромботической терапии, следует использовать дозу 150 мг 2 раза в сутки.
  • Если дабигатран назначается в рамках двойной антитромботической терапии пожилым пациентам, больным с высоким риском кровотечений, а также больным, получающим ингибиторы гликопротеина Р (например, верапамил), его следует назначать в дозе 110 мг 2 раза в сутки.
  • Если в рамках двойной антитромботической терапии назначается ривароксабан (особенно, у пациентов с умеренным снижением почечной функции или высоким риском кровотечений), его следует назначать в дозе 15 мг.
  • До получения результатов проходящих в настоящее время исследований, не следует снижать дозу апиксабана и эдоксабана ниже полной, даже когда эти препараты назначаются в рамках двойной или тройной антитромботической терапии
  • Если варфарин назначается в рамках комбинированной антитромботической терапии, следует особенно тщательно контролировать МНО, целевой уровень которого в этой ситуации составляет 2,0-2,5. Время пребывания МНО в целевом диапазоне должно быть более 65-70%.
  • Если планируется проведение ЧКВ пациенту, получающему варфарин, проведение процедуры без отмены АВК так же безопасно, как и проведение процедуры с отменой препарата. Назначение «терапии моста» ассоциируется с большим риском кровотечений, чем две вышеописанные тактики.
  • Если пациент получает ОАК, и ему планируется проведение ЧКВ, назначать антиагреганты заранее до процедуры можно. А вот если коронарная анатомия не известна, назначать ингибиторы рецептора P2Y12 до проведения коронароангиографии нецелесообразно.
  • Если пациент получает ОАК, в качестве ингибитора рецептора P2Y12 целесообразно предпочесть клопидогрел. Прасугрел и тикагрелор ассоциируется с повышенным риском кровотечений.
  • Прямые пероральные антикоагулянты (ППАКГ, ранее называвшиеся НОАК, «новые антикоагулянты») в составе ТАТ или ДАТ безопаснее варфарина с точки зрения риска кровотечений и являются препаратами выбора для назначения в рамках комбинированной антитромботической терапии.
  • Пациентам со стабильными проявлениями ИБС, ЦВБ и другой атеросклеротической патологией артерий (определяется как отсутствие острых осложнений или процедур реваскуляризации в течение года) следует назначать только монотерапию ОАК. Дополнительное назначение антиагреганта (например, аспирина) возможно у отдельных пациентов с очень высоким риском ишемических осложнений.
  • Для снижения риска кровотечений при проведении ЧКВ следует предпочесть лучевой доступ (при условии достаточного опыта у оператора).
  • У всех пациентов, получающих ОАК в комбинации с антиагрегантами, должны быть назначены ингибиторы протонной помпы с целью профилактики желудочно-кишечных кровотечений.

2. Плановые ЧКВ у пациентов со стабильной ИБС:

  • Если пациент получает ППАКГ, следует обдумать отмену препарата перед ЧКВ за период времени >12- 48 часов (в зависимости от конкретного препарата, почечной функции, локального протокола, используемого в конкретной клинике).
  • ППАКГ следует возобновлять после ЧКВ достаточно быстро – в тот же вечер или на следующее утро.
  • У пациентов с ФП и низким риском кровотечения (HAS-BLED ≤2) после ЧКВ ТАТ (ОАК+аспирин 75-100 мг+клопидогрел 75 мг) должна быть назначена минимум на 1 месяц (не больше 6 месяцев) с дальнейшим переходом на ДАТ (ОАК + клопидогрел 75 мг или аспирин 75-100 мг), которая должна быть продолжена до 6-12 месяцев после ЧКВ.
  • У пациентов с ФП и высоким риском кровотечения (HAS-BLED ≥3) после ЧКВ ТАТ (ОАК+аспирин 75-100 мг+клопидогрел 75 мг) должна быть назначена на 1 месяц с дальнейшим переходом на ДАТ (ОАК + клопидогрел 75 мг или аспирин 75-100 мг), которая должна быть продолжена до 6 месяцев после ЧКВ. В последующем пациент должен быть переведен на монотерапию ОАК.
  • У пациентов с очень высоким риском кровотечений (например, недавно перенесенное кровотечение) сразу может быть назначена двойная антитромботическая терапия (ОАК+клопидогрел 75 мг) на 3-6 месяцев, после чего следует перевести пациента на монотерапию ОАК.
  • Если планирующаяся операция требует отмены ОАК более, чем на 48 часов у больных с высоким риском ишемических осложнений (например, в связи с планирующейся TAVI или иными процедурами, ассоциирующимися с высоким риском геморрагических осложнений), может быть использован эноксапарин (предпочтительнее нефракционированного гепарина). Подобная «терапия моста» может приводить к повышению риска кровотечений за счет одномоментного действия двух антикоагулянтов. Время назначения «терапии моста» у получающих ППАКГ должно рассчитываться на основании фармакокинетики конкретного препарата, а также почечной функции пациента.

3. ОКС без подъема сегмента ST.

  • У пациентов с ОКС без подъема ST, принимающих ОАК, следует назначать нагрузочную дозу аспирина (так же, как и при ИМ с подъемом сегмента ST). Из ингибиторов рецепторов P2Y12 следует выбирать клопидогрел.
  • В случае выбора ранней инвазивной стратегии (проведения КАГ в первые 24 часа) от назначения нагрузочной дозы ингибиторов P2Y12 можно воздержаться до проведения КАГ (на случай, если методом выбора реваскуляризации окажется коронарное шунтирование).
  • Тикагрелор или прасугрел могут быть назначены с величайшей осторожностью только в крайне редких случаях (подтвержденный тромбоз стента, развившийся на фоне адекватной терапии ОАК+аспирин+клопидогрел; доказанная резистентность к клопидогрелу).
  • У пациентов с ОКС без подъема сегмента ST c высоким риском ишемических осложнений и низким риском кровотечений (HAS-BLED 0-2) ТАТ следует назначать на 3-6 месяцев независимо от типа стента с последующим назначением ДАТ (ОАК + клопидогрел 75 мг или аспирин 75-100 мг) до 12 месяцев после эпизода ОКС (в том числе, если проводилось ЧКВ).
  • У пациентов с ФП, ОКС без подъема сегмента ST и высоким риском кровотечений (HAS-BLED≥3) следует назначать ТАТ на месяц независимо от типа стента; в дальнейшем до 12 месяцев пациент должен получать ДАТ.
  • У пациентов с очень высоким риском кровотечений (например, в связи с недавно перенесенным кровотечением), можно сразу назначать двойную антитромботическую терапию (ОАК+ клопидогрел) на 3-6 месяцев с дальнейшим переходом на монотерапию ОАК.

4. Первичное ЧКВ у пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST и сопутствующей фибрилляцией предсердий

  • Если у пациента с ФП на антикоагулянтах развивается ИМ с подъемом сегмента ST, необходимо выбирать в качестве метода реперфузии первичную ЧКВ (независимо от времени, через которое это вмешательство будет выполнено).
  • Длительность ТАТ и ДАТ после эпизода ОКС с подъемом сегмента ST и первичного ЧКВ зависит от риска кровотечения и аналогична таковым у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST (см. раздел 3).

Gregory Y H Lip, Jean-Philippe Collet, Michael Haude, Kurt Huber.

Management of antithrombotic therapy in AF patients presenting with ACS and/or undergoing PCI: A Summary of the Joint Consensus Document of the European Heart Rhythm Association (EHRA), European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis, European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) and European Association of Acute Cardiac Care (ACCA) endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS), Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), Latin America Heart Rhythm Society (LAHRS), and Cardiac Arrhythmia Society of Southern Africa (CASSA), European Heart Journal, Volume 39, Issue 31, 14 August 2018, Pages 2847–2850, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy396

Текст подготовлен к.м.н. Шахматовой О.О.

Источник: https://cardioweb.ru/news/item/1227-novye-ob-edinennye-rekomendatsii-ryada-evropejskikh-kardiologicheskikh-soobshchestv-po-antitromboticheskoj-terapii-u-patsientov-s-fibrillyatsiej-predserdij-i-ostrym-koronarnym-sindromom-chreskozhnym-koronarnym-vmeshatelstvom-osnovnye-polozheniya

Подбор антиагрегантной/антикоагулянтной терапии пациентам с фибрилляцией предсердий после острого коронарного синдрома

тройная антитромботическая терапия при фибрилляции предсердий

Фибрилляция предсердий (ФП) часто встречается у пациентов с острым коронарнымсиндромом (ОКС), ассоциируется со значи-тельным увеличением риска ишемическогоинсульта и других неблагоприятных исходов и является основанием для длительного лече-ния пероральными антикоагулянтами.

Предпочтение следует отдавать прямым оральным антикоагулянтам (ПОАК), которыеимеют преимущества перед антагонистамивитамина К по эффективности, безопасности иудобству применения. В течение первых 12 меспосле ОКС ± стентирования коронарной арте-рии ПОАК целесообразно применять в комби-нации с одним или двумя антиагрегантами.

При этом длительность тройной антитромботи-ческой терапии не должна превышать 6 мес,особенно при высоком риске геморрагическихосложнений.

Двойная антитромботическаятерапия, например, ривароксабаном в снижен-ной дозе 15 мг один раз в сутки в комбинации склопидогрелом 75 мг/сут, по эффективностине уступает тройной антитромботической тера-пии, но значительно реже вызывает кровотече-ния.

Однако тактику антитромботическойтерапии в течение первого года после ОКС следует выбирать индивидуально с учетомриска ишемических осложнений, в частноститромбоза стента, и геморрагических осложне-ний. При стабильном течении коронарнойболезни сердца показана монотерапия ПОАК,поэтому через 1 год после ОКС ± стентирова-ния коронарной артерии следует отменитьантиагреганты и продолжить лечение однимпероральным антикоагулянтом.

Прямые оральные антикоагулянты (ПОАК), оказывающие ингибирующее действие на факторы свертывания крови, в том числе фактор Ха (рива роксабан, апиксабан, эдоксабан*) или тромбин (дабигатран), широко применяются для профилактики ишемического инсульта и системных эмболий у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (ФП). По эффективности и безопасности, а также удобству применения они имеют преимущества перед антагонистами витамина К (варфарином и др.) и рассматриваются как препараты выбора в современных рекомендациях по лечению ФП [1]. Эффективность и безопасность ПОАК были установлены в крупных рандомизированных клинических исследованиях, в которых принимали участие десятки тысяч пациентов с неклапанной ФП (ROCKET AF, RE-LY, ARISTOTLE, ENGAGE AF и др.), в том числе страдавших сердечной недостаточностью, хронической болезнью почек, сахарным диабетом и т.д.

ФП чаще всего встречается у пациентов пожилого и старческого возраста, у которых имеются различные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, такие как артериальная гипертония, сахарный диабет и хроническая болезнь почек.

Основой первичной и вторичной профилактики атеро тромботических осложнений у таких пациентов остаются антиагреганты (аспирин, клопидогрел, тикагрелор, прасугрел), однако по эффективности в профилактике тромбоэмболических осложнений у больных с ФП они уступают антикоагулянтам.

В связи с этим выбор тактики ведения пациентов с ФП, сочетающейся с острым коронарным синдромом (ОКС) или хронической ишемической болезнью сердца, часто вызывает вопросы у врачей: нужно ли сочетать антиагреганты с ПОАК? обоснована ли двойная антитромбоцитарная терапия при приеме ПОАК или достаточно одного антиагреганта? в течение какого срока следует продолжать комбинированную терапию антитромботическими препаратами разных классов? В статье обсуждается тактика антитромботической терапии после ОКС у пациентов с ФП на основе последних рекомендаций Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации аритмологов.

В последние годы были проведены несколько крупных плацебо-контролируемых исследований, в которых изучалась эффективность присоединения ПОАК к терапии антиагрегантами у пациентов с ОКС, не страдающих ФП.

Два исследования – АPPRAISE-2 и RE-DEEM – не подтвердили пользу апиксабана и дабигатрана, соответственно, у таких пациентов [2,3], в то время как в исследовании ATLAS ACS 2-TIMI 51, в которое были включены 15 526 больных с ОКС как с подъемом, так и без подъема сегмента ST, лечение ривароксабаном в дозе 2,5 мг два раза в сутки было относительно безопасным и привело к достоверному снижению риска сердечно-сосудистых осложнений (на 16%, р=0,008), прежде всего за счет сердечно-сосудистой смертности (на 20%, р=0,04) и инфаркта миокарда (на 15%, р=0,047) [4]. На основании результатов этого исследования применение ривароксабана в низкой дозе (2,5 мг два раза в сутки) у пациентов с ОКС без ФП было одобрено в разных странах.

Еще в одном крупном контролируемом исследовании COMPASS эффективность ривароксабана изу ча лась у 27 395 пациентов с хронической ишемической болезнью сердца или заболеванием периферических артерий без ФП [5].

В этом исследовании сравнивали три схемы антитромботической терапии: ривароксабан 2,5 мг два раза в сутки + аспирин 100 мг один раз в сутки, только ривароксабан 5 мг два раза в сутки или только аспирин 100 мг один раз в сутки.

Комби нированная терапия двумя антитромботическими препаратами по сравнению с монотерапией аспирином привела к достоверному снижению риска инсульта, сердечно-сосудистой смерти и инфаркта миокарда на 24%.

Благоприятный эффект ривароксабана в комбинации с аспирином определялся в основном значительным снижением риска развития инсульта на 42% и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний на 22%.

Таким образом, результаты исследований ATLAS ACS 2-TIMI 51 и COMPASS подтвердили эффективность и безопасность ривароксабана в дозе 2,5 мг два раза в сутки в комбинации с антиагрегантами в профилактике сердечно-сосудистых исходов у пациентов как с ОКС, так и хронической ишемической болезнью сердца.

Необходимо подчеркнуть, что полученные данные НЕЛЬЗЯ экстраполировать на пациентов с ФП, так как в обоих исследованиях доза ривароксабана была низкой и недостаточной для профилактики системных эмболий (при ФП зарегистрированная доза ривароксабана составляет 20 мг один раз в сутки или 15 мг один раз в сутки при низком клиренсе креатинина).

Если ОКС сочетается с ФП, то именно аритмия диктует выбор антитромботической терапии, обязательно включающей в себя антикоагулянт, и его дозу.

Основным фактором риска развития как сердечнососудистых заболеваний в целом, включая ОКС, так и ФП является пожилой возраст, поэтому неудивительно, что они часто сочетаются друг с другом. Например, в российском регистре РЕКОРД-3 эта аритмия была выявлена у 227 (12,3%) из 2248 пациентов с ОКС [6].

В целом ФП встречается у 6-21% больных с ОКС и ассоциируется со значительным ухудшением прогноза, в том числе увеличением риска ишемического инсульта, госпитальной летальности и смертности в отдаленном периоде [7]. В недавно опубликованном исследовании частота ФП более чем у 8700 пациентов с ОКС составила 12,4% [8].

Наличие ФП сопровождалось двукратным увеличением риска смерти во время госпитализации (10,2% против 4,4% у пациентов без ФП; p

Источник: https://clinpharm-journal.ru/articles/2019-1/podbor-antiagregantnoj-antikoagulyantnoj-terapii-patsientam-s-fibrillyatsiej-predserdij-posle-ostrogo-koronarnogo-sindroma/

ПроМедицину