перикардит протокол

Экссудативный перикардит

перикардит протокол

Воспаление перикарда может развиваться в различных формах и к одной из неблагоприятных относится экссудативный перикардит. В таком варианте сердце сдавливается перикардиальным выпотом, что негативно отражается на общей гемодинамике организма. При проведении своевременного лечения прогноз может быть хорошим.

Выпот (экссудат) в перикарде – это ненормальное накопление жидкости в перикардиальной сумке.

Подобное нарушение приводит к тому, что внутриперикардиальное давление становится выше или равно давлению правого желудочка, что вызывает диастолический коллапс желудочка и правого предсердия, а также снижение сердечного выброса с последующей недостаточностью. Количество перикардиальной жидкости не является достоверным признаком наличия тампонады.

Внутриперикардиальное давление определяется по перикардиальной эластичности, скорости накопления жидкости и количеству накопленной жидкости.

Эластичность перикардиального мешка уменьшается с возрастом, при хроническом воспалении перикарда и при перикардиальной неоплазии, поэтому небольшого количества жидкости в перикарде будет уже достаточно для создания высокого давления на камеры сердца. Ввиду этого больному на экссудативный перикардит должна быть оказана максимально быстрая врачебная помощь, что позволит избежать сердечной недостаточности и смерти.

: Перикардит сердца

Описание экссудативного перикардита

В норме наружный (волокнистый) слой перикарда является упругим и эластичным. Внутренняя (серозная) мембрана образует второй слой вокруг сердца. Наружный и внутренний слои перикарда разделяются смазывающей жидкостью от 15 до 50 мл.

При экссудативном перикардите определяется избыток жидкости (100 мл или более), вызванный воспалением в серозной оболочке, в результате чего может быть нарушена циркуляция крови.

Перикард играет ключевую роль в сердечных изменениях при вдохе. Обычно, когда правое предсердие и желудочек заполняются во время вдыхания воздуха, перикард ограничивает способность левых камер расширяться. Это способствует наклону межпредсердной и желудочковой перегородок влево, что уменьшает объемы заполнения левого желудочка (ЛЖ) и приводит к снижению сердечного выброса.

Когда внутриперикардиальное давление повышается, как это происходит при экссудативном перикардите, этот эффект становится выраженным, что может привести к клинически значительному снижению ударного объема. В конечном итоге грозит развитие тампонады сердца.

Перикард играет полезную роль во время гиперволемических состояний, ограничивая острую дилатацию сердца.

Большинство пациентов с острым экссудативным перикардитом выздоравливают без осложнений. Единственное, прогностические заключения могут ухудшиться в следующих случаях:

  • Имеется лихорадка выше 38° C.
  • Симптомы развиваются в течение нескольких недель в связи с подавленным иммунитетом.
  • Определяется травматический перикардит.
  • Больной принимает пероральные антикоагулянты.
  • Имеется большой перикардиальный выпот.
  • Прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) не дают должной эффективности.

Заболеваемость и смертность от экссудативного перикардита зависит от этиологии и сопутствующих заболеваний. Идиопатические выпоты хорошо переносятся большинством пациентов. Также было обнаружено, что до 50% больных с большими хроническими экссудативными перикардитами (продолжительностью более 6 месяцев) были бессимптомными в течение длительного периода наблюдения.

Перикардиальный экссудат является основной или частой причиной смерти у 86% больных раком с симптоматическими проявлениями заболевания. Коэффициент выживаемости для больных с ВИЧ и симптоматическим экссудативным перикардитом составляет 36% через 6 месяцев и 19% через 1 год.

Признаки экссудативного перикардита

Клинические проявления, вызванные экссудативным перикардитом, можно разделить на четыре группы:

  1. Признаки и симптомы, вытекающие из основного заболевания.
  2. Проявления, вызванные растяжением перикардиальной сумки с появлением давящей, непрерывной боли в груди. Боль чаще встречается при острых перикардиальных выпотах, при которых наблюдается растяжение перикардиального мешка. Может сопровождаться вагусной гипертонией и брадиаритмиями;
  3. Проявления, свидетельствующие о сдавлении соседних структур, расположенных экстракардиально, включая дисфагию (сдавление пищевода), кашель (сдавление дыхательных путей), одышку и легочный ателектаз (обструкция бронха), икоту (сдавление диафрагмального нерва) и хрипоту (сжатие гортани).
  4. Проявления обусловленные повышением внутриперикардиального давления при сердечной компрессии и наполнении перикарда экссудатом.

Симптомы экссудативного перикардита в значительной степени зависят от скорости накопления жидкости в перикардиальной сумке. Например, быстрое накопление перикардиальной жидкости может вызывать повышенное внутриперикардиальное давление всего при 80 мл жидкости. В то же время медленно прогрессирующие выпоты могут содержать до 2 л с полным отсутствием симптомов.

Большие перикардиальные выпоты зачастую развиваются быстро и могут вызывать следующие симптомы:

  • Затрудненное дыхание, ухудшающееся при положении больного лежа и улучшающееся при поддержке с опущенными ногами, подобное нарушение еще называется ортопноэ.
  • Плевральная боль – характеризуется интенсивными болевыми ощущениями в центре груди (загрудинная боль), ухудшающаяся при вдохе, не ухудшающаяся при физической нагрузке, которая также может распространяться в спину и длиться несколько дней.
  • Сердцебиение – это ощущение, при котором сердце бьется быстрее, чем обычно.
  • Головокружение или обморок.
  • Влажная и холодная кожа.

Другие, возможно менее распространенные, признаки: кашель, лихорадка, усталость, беспокойство.

Экссудативный перикардит: причины

Вирусные инфекции являются основной причиной воспаления перикарда и выделения экссудата в перикардиальную полость. Чаще всего выделяют следующие возбудители:

  • Вирус цитомегалии.
  • Вирус Коксаки.
  • ЕСНО-вирус.
  • ВИЧ.

Другие причины, которые могут вызвать экссудативные выпоты, включают:

  • Неоплазия сердца (миксома, метастазирование, лимфома, мезотелиома, саркома).
  • Травма сердца или после операции.
  • После сердечного приступа (синдром Дресслера).
  • Почечная недостаточность с уремией.
  • Аутоиммунные заболевания (волчанка, ревматоидный артрит, гипотиреоз).

В слаборазвитых странах туберкулез является основной причиной возникновения экссудативного перикардита.

В некоторых случаях болезнь развивается при расслоении аорты, приеме некоторых медикаментов, в том числе при использовании гидралазина (гипотензивного лекарства), изониазида (противотуберкулезного средства), фенитоина (противосудорожного препарата), варфарина или гепарина (антикоагулянтов). Также побочное действие в виде экссудативного перикардита нередко возникает при химиотерапии.

Однако у большого числа больных выпот в перикарде собирается без сопутствующих заболеваний. Это состояние было названо первичной идиопатической острой болезнью перикарда. О таком диагнозе говорят до тех пор, пока причина не будет обнаружена.

Диагностика экссудативного перикардита

Выпот в перикарде может быть совершенно бессимптомным или обнаруживаться при выполнении обычных обследований, таких как рентгенография грудной клетки, эхокардиография или УЗИ брюшной полости. Наиболее важные изменения при физикальном осмотре связаны с компрессией сердца и тампонадой.

Экссудативный перикардит: ЭКГ

Электрокардиографические изменения, обнаруженные у пациентов с выпотом перикарда, могут быть двух типов:

  1. Вследствие воспаления перикарда: примерно в 90% случаев острого перикардита имеются электрокардиографические изменения, свидетельствующие о воспалении перикарда, частые, но не обязательно сопровождаемые выпотом. На начальном этапе появляется подъем сегмента ST (вогнутый, диффузный, в отведениях AVR и V1) с положительными зубцами T. В 80% случаев дополнительно определяется нивелировка PR-сегмента.
  2. Из-за скопления жидкости в перикардиальном мешке: проявляющиеся признаки напрямую связаны с наличием выпота в перикарде, причем наиболее распространенным нарушением является низкое напряжение QRS.

Экссудативный перикардит: рентгенограмма

Раньше это был основной метод диагностики выпота в перикарде. Ключевой диагностический признак – увеличение площади сердца (более половины диафрагмы), с изменениями силуэта, который нередко приобретает вид водяного шара.

При этом плевропульмональные поля остаются в норме. Дополнительно может определяться отсутствие или уменьшение пульсаций сердца до рентгеноскопии.

Сегодня более информативные и чувствительные исследования, особенно эхокардиография, заменяют рентген.

Эхокардиография при экссудативном перикардите

Диагностическая чувствительность эхокардиограммы довольно высока. С ее помощью может быть обнаружена перикардиальная жидкость в объеме до 20 мл.

Хотя количественная оценка выпота в перикарде на эхокардиографии не является точной, полуколичественная оценка (легкая, средняя и большая) обычно возможна и полезна для выбора стратегии лечения.

Местонахождение выпота является еще одним важным моментом, даже для указания точки проникновения иглы при перикардиоцентезе.

Эхокардиографические признаки, сопровождающие выпот в перикарде (наличие или отсутствие фибриновых трамелей и спаек) и перикардиальные листочки (инфильтраты, утолщенные, кальцифицирование, с адекватным скольжением между ними или без них) могут быть важными с этиологической и терапевтической точек зрения.

: Экссудативный перикардит

Экссудативный перикардит: лечение

Терапевтический подход к перикардиальному выпоту включает общую стратегию лечения и конкретные меры воздействия.

Конкретные меры воздействия определяются в зависимости от причины образования экссудата.

Общая стратегия лечения включают госпитализацию всех пациентов с острым перикардиальным выпотом, что позволяет облегчить силу воздействия этиологического фактора и быстро распознать угрозу тампонады сердца.

Основные принципы лечения экссудативного перикардита:

  • Физическая активность может усугубить симптомы, поэтому рекомендуется отдыхать, пока не спадут лихорадка и боль.
  • Нестероидные противовоспалительные препараты (ацетилсалициловая кислота в противовоспалительной дозе или индометацин в дозе 150 мг/день).
  • Анальгетики могут использоваться для облегчения болевых ощущений.
  • Кортикостероиды – могут применяться, когда боль очень сильная и продолжается более 48 часов. Особенно препараты из этой группы показаны больным с неинфекционным перикардитом, но только при условии отсутствия противопоказаний.

Больным с хроническим экссудативным перикардитом даются, в основном, спорные клинические рекомендации. Поскольку в большинстве случаев у этих больных этиология остается неизвестной, назначение специфического лечения остается невозможным.

При бессимптомном течении экссудативного перикардита больным, находящимся в стабильном состоянии, могут порекомендовать избегать использования антикоагулянтов и наблюдаться у кардиолога.

Хирургическое воздействие

Хирургическое вмешательство позволяет осмотреть перикард и взять кусочек для гистологического исследования. В перикард устанавливается дренаж, который подключается к всасывающему устройству.

В случае рецидивирующего экссудативного выпота может быть рекомендовано хирургическое удаление перикарда, но целесообразность подобного вмешательства остается спорной. Другим вариантом является создание “перикардиального окна”, которое позволяет жидкости вытекать в плевру или брюшину, в результате чего получается избежать сдавливания сердца.

: Сердечные оковы. Как лечить перикардит

Источник: https://arrhythmia.center/ekssudativnyiy-perikardit/

Перикардит: симптомы, диагностика, лечение Пприкардита – Кардиологическое отделение – государственная больница ЦКБ РАН

перикардит протокол

Перикардит – это воспалительное заболевание тканевой оболочки сердца (перикарда), инфекционной или неинфекционной природы.

Перикард состоит из наружного и внутреннего листков, между которыми в норме содержится небольшое количество жидкости.

Жидкость нужна для облегчения трения при сокращении сердечной мышцы.

Перикардит способен выступать самостоятельным изолированным заболеванием или быть осложнением заболеваний других органов и систем.

Причины развития перикардита

  • инфекционные (бактерии, вирусы, грибки, простейшие и др.),
  • неинфекционные (аллергические заболевания, системные заболевания соединительной ткани, некоторые заболевания крови, нарушения обмена веществ, травмы, воздействие радиации, лечение некоторыми гормональными препаратами, онкологические заболевания ).

Встречаются идиопатические перикардиты (случаи заболевания перикардитом, когда причину воспаления установить невозможно).
В развитии перикардита играет большую роль изменение состава или количества перикардиальной жидкости под влиянием вышеперечисленных факторов.

Симптомы перикардита

Симптомы перикардита бывают сердечными и общими, степень и выраженность симптомов зависят от формы и стадии заболевания.Основной сердечный симптом – боль в сердце, ощущается в 90% случаев. Боль обычно локализуется за грудиной или в левой половине грудной клетки, может отдавать в левую руку. Интенсивность боли различна: от почти незаметной до крайне острой, инфарктоподобной. Характер и интенсивность боли меняется в зависимости от положения тела. Боль уменьшается в положении лежа на правом боку с подтянутыми к груди ногами, при наклоне вперед. Происходит это потому, что в таком положении при сокращениях сердца воспаленные стенки сердечной сумки меньше соприкасаются. Боль усиливается при кашле, глубоком вдохе, лежа на спине. При некоторых видах перикардита боли может не быть совсем. Другой частый симптом – появление недостаточности кровообращения (одышка при напряжении и в покое, отеки )

К общим симптомам относят:

  • слабость;
  • потливость;
  • утомляемость отсутствие или снижение аппетита;
  • повышенная температура.

Если перикардит развился как осложнение другого заболевания, на первом плане могут присутствовать симптомы поражения других органов и систем.

Виды и формы перикардита

  • Острый перикардит – до 1-2 месяцев от начала заболевания. Виды острого перикардита: экссудативный (выпотной), фибринозный (сухой).
  • Подострый перикардит – от 2 до 6 месяцев от начала заболевания. Виды подострого перикардита: экссудативный (выпотной); адгезивный (слипчивый); констриктивный (сдавливающий).
  • Хронический перикардит – более 6 месяцев от начала заболевания. Виды хронического перикардита: экссудативный (выпотной); адгезивный (слипчивый); констриктивный (сдавливающий); сдавливающий перикардит с кальцификацией («панцирное сердце»).

Экссудативный перикардит.В результате воспалительного процесса происходит накопление большого количества жидкости в полости перикарда.

Жидкость может содержать различные клеточные элементы и вещества, в зависимости от их наличия экссудативный перикардит делиться на некоторые подвиды (гнойный, геморрагический, уремический и т.д.).

Если выпот накапливается очень быстро, наружный листок перикарда не успевает растягиваться, происходит сдавливание камер сердца, резко падает сердечный выброс, развивается острая сердечно- сосудистая недостаточность. Этот процесс называется тампонадой сердца.

Тампонада сердца – жизнеугрожающее состояние, требует экстренной госпитализации и лечения.Если жидкость в полости перикарда накапливается медленно, успевает растянуться внешний листок перикарда, сдавливания стенок сердца и нарушения его работы не происходит.

В полости перикарда может накапливаться более 1 литра жидкости. Увеличенная сердечная сумка иногда мешает нормальному функционированию расположенных рядом органов (пищевод, трахея, легкие, возвратный нерв), что проявляется нарушениями глотания, кашлем, осиплостью голоса и другими симптомами.

Фибринозный перикардит.

В перикардиальной полости образуется жидкость (воспалительный выпот), содержащая фибриноген. Часть жидкости отсасывается через лимфатические сосуды, но волокна фибрина оседают на листках сердечной сумки, ограничивая их движение.

Адгезивный перикардит.

При адгезивном перикардите в результате воспалительного процесса на листках перикарда разрастается соединительная ткань, образующая спайки.

Констриктивный перикардит.

При констриктивном перикардите в результате воспалительного процесса вся полость сердечной сумки заполняется рубцовой тканью, вызывая сдавление сердечных камер и нарушая функцию сердца.

Сдавливающий перикардит с кальцификацией («панцирное сердце»).

При «панцирном» сердце в результате воспалительного процесса листки перикарда уплотняются, спаиваются между собой, в них откладывается кальций. Жесткая и малоподвижная сердечная сумка нарушает работу сердца.

Диагностика и лечение перикардитов

Перикардит – заболевание очень «хитрое», в силу своих неспецифичных, на взгляд непрофессионала, симптомов и «маскировки» под некоторые другие заболевания. При подозрении на перикардит обязательна консультация кардиолога. При бессимптомном или малосимптомном течении перикардита диагностика заболевания затруднена. Залог корректного и эффективного лечения – качественная диагностика.

Очень важно, провести все необходимые исследования в максимально быстрые сроки. Может понадобиться:

  • анализ крови (клинический, биохимический, иммунологический) – есть ли в крови признаки воспаления;
  • ЭХО КГ (УЗИ сердца) – видно количество жидкости в перикардиальной полости;
  • ЭКГ;
  • рентгенография;
  • КТ грудной клетки;
  • в некоторых случаях диагностическая пункция или биопсия перикарда.

Часто назначаются дополнительные исследования для уточнения причин перикардита.
Правильно интерпретировать результаты обследования и выработать схему лечения может только опытный врач.

При грамотном, своевременном лечении прогноз, как правило, благоприятный. Методы лечения перикардита очень разные и зависят от его природы, течения, сопутствующих заболеваний.

Лечение может быть как медикаментозное, так и хирургическое (пункция перикарда, биопсия перикарда, хирургическое лечение рубцов).

Источник: https://www.ckbran.ru/cure/cardio-vascular-system/perikardit

Перикардит – Нарушения сердечно-сосудистой системы – Справочник MSD Профессиональная версия

перикардит протокол

  • Различается в зависимости от причины
  • НПВП, колхицин и, в редких случаях, кортикостероиды при боли и воспалении.
  • Перикардиоцентез при тампонаде и массивном выпоте
  • При необходимости – интраперикардиальное введение препаратов (например, триамцинолон)
  • При необходимости – резекция перикарда при констриктивном перикардите
  • Лечение основного заболевания (например, рака)

Госпитализация обоснована для некоторых пациентов с начальными проявлениями острого перикардита, в особенности при умеренном или большом выпоте или с факторами высокого риска, такими как повышение температуры, подострое начало, иммуносупрессия, недавняя травма, лечение пероральными антикоагулянтами, отсутствие ответа на терапию аспирином или НПВП, а также миоперикардит. Госпитализация необходима для уточнения этиологии и для наблюдения из-за возможности развития тампонады сердца. Тщательное раннее наблюдение необходимо для пациентов, которые не были госпитализированы. Следует прекратить прием препаратов, которые могут вызвать перикардит (например, антикоагулянты, прокаинамид, фенитоин). При тампонаде сердца необходим срочный перикардиоцентез ( Перикардиоцентез); удаление даже небольшого объема жидкости может спасти жизнь.

За исключением экстренных случаев (например, тампонада сердца), перикардиоцентез, являющийся потенциально жизнеугрожающей процедурой, должен выполняться под контролем эхокардиографии в отделении катетеризации сердца, при возможности, под контролем кардиолога или торакального хирурга. Необходимо наличие реанимационного набора. Желательно выполнение внутривенной седации (например, морфин 0,1 мг/кг или фентанил 25-50 мкг плюс мидазолам 3-5 мг). Пациент должен быть в положении лежа с возвышенным изголовьем (угол 30°).В асептических условиях следует выполнить инфильтрационную анестезию кожи и подкожных тканей лидокаином.75-миллиметровую коническую иглу 16 калибра прикрепляют через трехходовой кран к 30- или 50-миллилитровому шприцу. В перикард можно войти через правый или левый угол между мечевидным отростком и ребром, или из-под мечевидного отростка,направляяи иглу прямо внутрь, наверх и близко к грудной стенке. К игле можно прикрепить постоянный отсос, соединенный со шприцем.Может быть использована эхокардиография для контроля иглы, через которую можно вводить физиологический раствор. Изотонический раствор содержит микропузырьки, что облегчает его идентификацию с помощью эхокардиографии. Также эхокардиография может быть использована для определения оптимального места для пункции и траектории иглы.После того как игла оказалась в полости перикарда, она должна быть фиксирована к коже для предотвращения дальнейшего продвижения и возможной пункции сердца или повреждения коронарного сосуда. Мониторинг ЭКГ необходим для выявления аритмий, возникающих при прикосновении к миокарду или его пункции. Следует мониторировать давление в правом предсердии и давление заклинивания легочной артерии (давления заклинивания легочных капилляров).Жидкость удаляют до тех пор, пока интраперикардиальное давление не опустится ниже давления в правом предсердии, обычно до субатмосферного уровня. Если требуется длительное дренирование, через иглу в перикард может быть имплантирован пластиковый катетер, а иглу удаляют. Катетер можно оставить на 2-4 дня.

Боль купируют с помощью колхицина или аспирина 325–650 мг перорально каждые 4–6 ч или других НПВП (например, ибупрофен 600–800 мг перорально каждые 6–8 ч). Интенсивность терапии обусловлена выраженностью болей у пациента.

При интенсивном болевом синдроме могут потребоваться опиоиды. Колхицин 0,5–1 мг перорально 1 раз/день в течение 3 мес.

в качестве дополнительной терапии может значительно снизить частоту рецидивов и выраженность симптомов у пациентов с первым эпизодом острого перикардита, он все чаще используется в качестве препарата 1-ой линии.

Хотя большинство легких случаев идиопатического и вирусного перикардита хорошо отвечает на терапию в течение недели, оптимальная длительность лечения остается неясной. Обычно пациентов следует лечить как минимум до разрешения выпота и признаков воспаления (например, СОЭ или С-реактивного белка).

Кортикостероиды (например, преднизон 60–80 мг перорально 1 раз/день в течение 1 нед.

с последующим снижением дозы) могут быть использованы при определенных показаниях (например, заболеваниях соединительной ткани, аутоиммунном или уремическом перикардите, отсутствии ответа на колхицин или НПВС), но они не используются в рутинной практике, так как увеличивают репликацию вирусов, а при снижении дозы нередко отмечают рецидивы; полезным может быть использование колхицина во время снижения дозы. До назначения глюкокортикостероидной терапии следует исключить туберкулезный и гнойный перикардит. Интраперикардиальное введение триамцинолона 300 мг/м2 высокоэффективно и позволяет избежать системных побочных эффектов, но обычно используется у пациентов с рецидивирующей или резистентной формами заболевания.

Антикоагулянты обычно противопоказаны при остром перикардите, поскольку могут привести к интраперикардиальному кровотечению и даже фатальной тампонате, однако их можно применять при раннем перикардите, осложнившем острый инфаркт миокарда. Иногда требуется резекция перикарда.

При рецидиве перикардита с болевым синдромом следует применять НПВП или колхицин 0,5 мг перорально 2 раза в день в течение 6–12 мес. с постепенным снижением дозы. Если эти препараты неэффективны и при неинфекционной природе заболевания, можно использовать кортикостероиды.

Инфекционные заболевания лечатся с помощью специфической антибактериальной терапии. Часто необходимо полное дренирование.

При постперикардиотомном синдроме, пост-инфарктном синдроме или идиопатическом перикардите антибиотики не показаны. НПВП в полных дозах могут контролировать боль и выпот. Также для купирования боли, лихорадки и выпота может использоваться преднизон 20–60 мг перорально 1 раз/день в течение 3–4 дней.

При удовлетворительном ответе доза может быть постепенно снижена и препарат может быть отменен через 7–14 дней. Однако иногда требуется много месяцев лечения.

Колхицин в дозе 1 мг перорально 1 раз в день после насыщающей дозы 2 мг в течение 30 дней, начиная с 3-го дня после операции, может снизить частоту возникновения постперикардиотомного синдрома после кардиохирургических вмешательств.

При перикардите вследствие ревматической лихорадки, других заболеваний соединительной ткани или опухоли терапия направлена на основное заболевание.

При перикардиальном выпоте вследствие травмы, иногда требуется хирургическое вмешательство для восстановления повреждения и удаления крови из полости перикарда.

Тяжесть перикардита вследствие уремии может уменьшиться при учащении сеансов гемодиализа, аспирации или применении системных или интраперикардиальных кортикостероидов. Может быть полезен интраперикардиальный триамцинолон.

Терапия хронического выпота сводится к лечению его причины, если она известна. Рецидивирующие или персистирующие выпоты с клинической симптоматикой можно лечить с помощью балонной перикардиотомии или методом хирургического создания перикардиального окна. Бессимптомные выпоты неизвестной этиологии можно наблюдать.

Застойную сердечную недостаточность при хроническом констриктивном перикардите можно уменьшить путем ограничения количества потребляемой соли и назначения диуретиков. Дигоксин показан только при наличии предсердных аритмий или систолической дисфункции желудочков.

Пациенты с констриктивным перикардитом при наличии симптомов (например, одышка, необъяснимая прибавка веса, новый или прогрессирующий выпот в плевральной полости или асцит) и перикардитом с признаками хронической констрикции (например, кахексией, фибрилляцией предсердий, дисфункцией печени, кальцификацией перикарда) обычно требуют проведения резекции перикарда. Тем не менее, пациенты с незначительными симптомами, выраженной кальцификацией или тяжелым поражением миокарда являются плохими кандидатами для хирургического лечения.

Смертность при резекции перикарда может достигать 40% у пациентов с СН IV функционального класса по NYHA ( Классификация выраженности хронической сердечной недостаточности Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA)).

Пациенты с констриктивным перикардитом вследствие облучения или заболеваний соединительной ткани находятся в группе особого риска повреждения миокарда и резекция перикарда не является для них оптимальным лечением.

Гемодинамически стабильным пациентам с впервые диагностированным констриктивным перикардитом без признаков хронической констрикции предпочтительно назначать курсы противовоспалительных препаратов на 2–3-мес, нежели выполнять перикардэктомию.

Источник: https://www.msdmanuals.com/ru/%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B5%D1%81%D1%81%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B9/%D0%BD%D0%B0%D1%80%D1%83%D1%88%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F-%D1%81%D0%B5%D1%80%D0%B4%D0%B5%D1%87%D0%BD%D0%BE-%D1%81%D0%BE%D1%81%D1%83%D0%B4%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%BE%D0%B9-%D1%81%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%B5%D0%BC%D1%8B/%D0%BC%D0%B8%D0%BE%D0%BA%D0%B0%D1%80%D0%B4%D0%B8%D1%82-%D0%B8-%D0%BF%D0%B5%D1%80%D0%B8%D0%BA%D0%B0%D1%80%D0%B4%D0%B8%D1%82/%D0%BF%D0%B5%D1%80%D0%B8%D0%BA%D0%B0%D1%80%D0%B4%D0%B8%D1%82

Перикардит

перикардит протокол
Перикардит может развиваться в рамках постперикардиотомического синдрома при оперативных вмешательствах. Важной причиной посттравматического перикардита является тупые травмы грудной клетки. При сборе анамнеза у пациента необходимо уточнять, были ли подобные травмы, о которых пациент мог забыть, например, при игре в мяч.

Отдельной строкой стоят уремические и неопластические перикардиты, имеющие плохой прогноз, быстрое развитие с фатальным исходом. Существует острый перикардит беременных, который может развиваться при многоводии, многоплодии; он имеет хороший прогноз в отличие от уремического. Надо заметить, что в зависимости от этиологии перикардитов прогноз будет разный.

Острый лекарственный перикардит выделяют отдельно. Он может развиться в результате терапии антикоагулянтам и и тромболитиками, а также может появиться в рамках индивидуальной непереносимости при лечении антибиотиками и антиаритмическими лекарственными препаратами.

Рядом с лекарственными перикардитами идут перикардиты при токсических влияниях или токсических раздражениях (например, яды животных).

Клинико-морфологическая классификация

Перикардиты делятся на острые, когда перикардиту менее 6 недель от начала заболевания. Такой перикардит может быть катаральным, сухим или же фибринозным. Он может прогрессировать и превращаться в выпотной или экссудативный, при этом по качеству экссудата он может быть серозным, серозно-фиброзным, гнойным, геморрагическим. Также выпотной перикардит может быть с тампонадой сердца и без тампонады.

Подострый перикардит развивается от 6 недель до 6 месяцев от начала заболевания. В данном случае речь идет сразу о выпотном, или экссудативном перикардите. Далее происходит стадия слипчивого перикардита, или адгезивного, а потом возникает перикардит сдавливающий, или констриктивный, который также может протекать с тампонадой сердца и без тампонады.

О хроническом перикардите речь идет, когда процессу более 6 месяцев от начала заболевания. Хронический перикардит может быть выпотной, экссудативный, слипчивый или адгезивный. Впоследствии может происходить формирование так называемого «панцирного сердца» при сдавливании перикарда с обызвествлением, которое может приводить к тампонаде сердца.

Выпотной перикардит

Выпотной перикардит начинается с воспаления двух листков перикарда. Париетальный и висцеральный листки воспаляются и утолщаются в объёме, слышен шум трения перикарда. Это стадия сухого перикардита, т.е. катаральная. Затем, если процесс прогрессирует, начинает вырабатываться экссудат. И это уже выпотная, или же экссудативная, стадия перикардита. Если пациенту делается пункция экссудата, можно сказать, какой именно это экссудативный перикардит (например, гнойный). Далее по мере развития процесса может происходить обратное разрешение, когда жидкая часть всасывается, но между листками перикарда остаются нити фибрина, которые приводят к слипанию листков перикарда. Это та стадия перикардита, которую называют слипчивой, или адгезивной. По мере развития процесса, листки могут слипаться, теряя возможность автономного движения между собой и перикард сдавливает сердце, т.е. перикардит становится сдавливающим, или констриктивным. При хроническом перикардите в стадии обызвествления кристаллы кальция откладываются в листках перикарда и могут царапать сердце. Перикард становится жестким, сердце не можем расправиться, сдавливается и в буквальном смысле охватывается перикардом, как панцирь. Что происходит, когда процесс острый с благоприятным прогнозом? На стадии острого перикардита происходит катаральный процесс, слышен шум трения перикарда за счёт того, что листки перикарда утолщены. Когда появляется экссудат, листки за счёт выпота разводятся между собой и шум трения перикарда пропадает. По мере того, как количество экссудата уменьшается, можно говорить о разрешении процесса, в отличие от хронического процесса, когда данный признак говорит о слипчивом перикардите. При остром перикардите, когда количество экссудата уменьшается, вновь слышен шум трения перикарда, что является хорошим прогностическим знаком.

Клинические синдромы у пациентов с перикардитами:

1) Синдром воспаления (у пациента может быть картина воспаления в виде лихорадки, слабости, недомогания; основной признак – боль в груди). 2) Симптомы, обусловленные наличием экссудата (могут быть с развитием или без развития тампонады сердца). 3) Отдаленные симптомы (связаны с развитием осложнений и рецидивов перикардита).

Особенности острых перикардитов

Рисунок ниже характеризует клиническую картину пациентов с перикардитом. Боли в груди при перикардите носят определенный специфический характер: они длительные, тупые, ноющие, усиливающиеся на высоте вдоха, поэтому требуют дифференциальной диагностики с плевритом. На стенокардические боли эта боль не похожа. Пациент сидит в определенной позе – характерная вынужденная поза с максимальным подъёмом коленей к груди. Иногда такие пациенты могут ставить табуретку под ноги, им удобнее спать на животе, потому что одышка уменьшается именно в такой позе.

Источник: https://medpodgotovka.ru/blog/about_pericardit

ПроМедицину