констриктивный перикардит

Констриктивный перикардит

констриктивный перикардит

Констриктивный перикардит – фиброзное утолщение листков перикарда и облитерация перикардиальной полости, приводящие к сдавлению сердца и нарушению диастолического наполнения желудочков.

Констриктивный перикардит проявляется слабостью, одышкой при физических нагрузках, одутловатостью и цианозом лица, набуханием шейных вен, гепатомегалией, асцитом, отеками.

Диагноз констриктивного перикардита подтверждается данными лабораторного исследования, ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенографии, КТ и МРТ сердца, зондирования полостей сердца. При констриктивном перикардите показано хирургическое лечение – перикардэктомия.

Констриктивный перикардит относится к числу адгезивных перикардитов и является наиболее тяжелой формой перикардиальной патологии.

Распространенность констриктивного перикардита не пре­вышает 1 % от всех заболеваний сердечно-сосудистой системы. У мужчин констриктивный перикардит встречается в 3-5 раз чаще, обычно заболевание развивается в возрасте 20 – 50 лет.

Синонимами констриктивного перикардита в кардиологии служат понятия «сдавливающий перикардит», «панцирное сердце».

Констриктивный перикардит

Констриктивный перикардит может быть вызван недавно перенесенным острым или хроническим экссудативным перикардитом различного генеза. Самым распространенным этиологическим фактором констриктивного перикардита (в 30% случаев) является туберкулез, реже бактериальная, вирусная и грибковая инфекции.

Возникновение констриктивного перикардита может быть связано с ранениями, травмами грудной клетки, облучением средостения, новообразованиями (лимфогрануломатозом, раком молочной железы).

Констриктивный перикардит может развиться спустя несколько недель или месяцев после кардиохирургического вмешательства.

В ярде случаев констриктивный перикардит выступает как осложнение диффузных заболеваний соединительной ткани (ревматоидного артрита, системной красной волчанки) и терминальной почечной недостаточности (у больных на хрони­ческом гемодиализе).

В настоящее время растет число случаев идиопатического констриктивного перикардита, причина которого остается не­известной.

Образование грубой рубцовой ткани при констриктивном перикардите приводит к уплотнению и уменьшению размеров перикарда, сдавливающего сердце и мешающего нормальному расширению и наполнению желудочков во время диастолы.

Отложение кальция в перикарде встречается при длительном течении констриктивного перикардита и может быть сплошным («панцирное сердце») и ограниченным, в виде фиброзно-известковой полосы по атриовентрикулярной борозде, вокруг полых или легочных вен.

При констриктивном перикардите склеротическому поражению подвергается также сердечная мышца и окружающие органы: плевра, диафрагма, субдиафрагмальная брюшина, печеночная и селезеночная капсулы, стволы венечных артерий с развитием диффузного миофиброза и коронарной недостаточности. Утол­щенный обызвествленный перикард при констриктивном перикардите может прирастать диафрагме, плевре и тканям средостения, сдавливать верхнюю и нижнюю полые вены, портальную вену.

Ограничение наполнение правого желудочка во время диастолы и венозного возврата в правое предсердие способствует повышению давления в системных венах и развитию правожелудочковой недостаточности.

Частичное наполнение левого желудочка при констриктивном перикардите приводит к снижению ударного объема, сердечного выброса и артериального давления.

Вследствие снижения рабочей нагрузки на мышечные волокна наблюдается атрофия миокарда и уменьшение массы сердца.

В большинстве случаев констриктивный перикардит имеет постепенно прогрессирующее течение, включающее 4 периода: скрытый, начальный, выраженных клинических проявлений и дистрофический.

Во время скрытого периода констриктивного перикардита (продолжительностью от нескольких месяцев до нескольких лет) отмечаются остаточные явления перенесенного острого или первично хронического перикардита, формирование в перикардиальной полости легких спаек, не оказывающих негативного влияния на работу сердца и общую гемодинамику.

Фиброзное сдавление сердца с постепенным нарушением гемодинамики в начальном периоде констриктивного перикардита характеризуется появлением общей слабости, стабильной непереносимости физических нагрузок; развитием утомляемости и одышки при ходьбе и физическом напряжении.

Наблюдаются одутловатость и цианоз кожных покровов лица, шеи, ушных раковин, набухание шейных вен, повышение центрального венозного давления (ЦВД), тахикардия, пульс малого наполнения и приглушенные тоны сердца.

Начальный период заболевания сопровождается гепатомегалией, тяжестью в правом подреберье, вздутием живота, потерей аппетита, диспепсией, похуданием.

В период выраженных клинических проявлений констриктивного перикардита отмечается сильная слабость, резкий и стойкий подъем ЦВД (более 250-300 мм вод. ст.

), усиление отечности и цианоза лица и шеи («консульская голова»), развитие значительного асцита.

При констриктивном перикардите ортопноэ обычно отсутствует, его развитие возможно при сопутствующем гидротораксе или высоком стоянии диафрагмы вследствие асцита.

В дистрофической стадии у больных констриктивным перикардитом отмечается крайнее ухудшение общего состояния с резким истощением, дегенеративными изменениями в органах и тяжелыми функциональными нарушениями печени, выраженным астеническим синдромом, отеками нижних и верхних конечностей, лица и тела. Развиваются атрофия скелетных мышц, контрактуры крупных суставов и трофические язвы, у большинства больных наблюдается нарушение сердечного ритма.

Возможными осложнениями констриктивного перикардита являются мерцательная аритмия (у 70% больных), миокардиальная недостаточность, кардиальный цирроз печени, нефротический синдром, экссудативная энтеропатия, при длительном течении заболевания – «панцирное сердце».

Диагностике констриктивного перикардита помогает изучение анамнеза, проведение физикального осмотра, лабораторного исследования, ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенографии, КТ и МРТ сердца, биопсии миокарда, зондирования полостей сердца.

Физикальное обследование больного констриктивным перикардитом выявляет гепатомегалию, выраженный асцит, периферические отеки, одутловатое лицо с цианотичным оттенком (синдром верхней полой вены), резкое набухание шейных вен, усиливающееся на вдохе (признак Куссмауля). Характерно высокое ЦВД, стойкая тахикар­дия, снижение пульсового давления, малый мягкий (иногда парадоксальный) пульс, отсутствие верхушечного толчка, добавочный перикард-тон.

Изменения при конст­риктивном перикардите, выявляемые во время ЭКГ, подтверждают вовлечение миокарда в воспалительный и рубцовый процессы, развитие атрофии сердечной мышцы и гипертрофии предсердий.

Результаты ЭхоКГ, полученные у больных констриктивным перикардитом, демонстрируют утолщение перикарда, наличие перикардиальных сращений, отсутствие увеличения размеров сердца, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки.

Рентгенография сердца позволяет определить уменьшение размера сердца, обеднение рисунка корней легких, наличие отложения в перикарде очагов кальция, расширение верхней полой вены, экстракардиальные сращения, плевральный выпот.

Биохимическое исследование крови у значительной части больных констриктивным перикардитом обнаруживает признаки функциональных нарушений печени: гипоальбуминемию, протеинурию, повы­шение уровня билирубина и мочевины, увеличение бромсульфолеиновой пробы.

С целью уточнения диагноза констриктивного перикардита выполняют МСКТ и МРТ, вентрикулографию, зондирование полостей сердца. В наиболее сложных случаях прибегают к диагностической торакотомии для непосредственного осмотра перикарда.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз констриктивного перикардита проводят с:

При констриктивном перикардите консервативная терапия неэффективна, единственный радикальный метод лечения – перикардэктомия, заключающаяся в как можно более полном удалении околосердечной сумки и освобождении сердца и сосудов от сдавления.

Перед проведением операции показаны низкосолевая диета и прием диуретиков. Полное хирургическое иссечение обызвествленного и припаянного к сердцу перикарда связано с риском перфорации стенок сердца, травмы коронарных артерий и полых вен, опасностью кровотечения.

Летальность при перикардэктомии составляет 5%.

При констриктивном перикардите туберкулезного генеза противотуберкулезные препараты показаны до и после перикардэктомии. После операции проводится медикаментозная и физическая реабилитация больных для ликвидации застойных процессов и улучшения функционального состояния миокарда.

Улучшение самочувствия после перикардэктомии может наступить сразу или спустя некоторое время, необходимое для стойкого восстановления нормальной сердечной деятельности. Перикардэктомия недостаточно эффективна при развитии необратимых изменений в миокарде и печени.

При неоперированном констриктивном перикардите или отсутствии эффекта от перикардэктомии отдаленный прогноз в целом неблагоприятный.

Хирургическое лечение констриктивного перикардита может обеспечить 10-15 летнюю выживаемость: при отсутствии декомпенсации – с возможностью заниматься физическим трудом, при наличии остаточных явлений сердечной недостаточности – с получением группы инвалидности.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_cardiology/constrictive-pericarditis

Причины и факторы риска

Риск прогрессирования перикардита в констрикцию сильно зависит от причины заболевания. Риск развития констрикции высокий, около 20-30%, при бактериальном, особенно гнойном воспалении перикарда.

Констриктивный перикардит редко возникает при следующих перикардитах:

  • вирусном;
  • идиопатическом;
  • неопластическом (опухолевой природы);
  • иммунно-опосредованном.

Факторы риска

К факторам риска также относят некоторые категории людей:

  • ВИЧ-инфицированные;
  • больные туберкулезом;
  • перенесшие травмы грудной клетки;
  • перенесшие операцию на сердце;
  • проходившие лучевую терапию в области грудной клетки.

Симптомы констриктивного перикардита

Клиника констриктивного перикардита может развиваться месяцами, а иногда годами, и связана она с нарушением кровенаполнения желудочков сердца за счет постепенного их сдавления.

Быстрее всего начинает страдать правый желудочек с развитием застоя по большому кругу кровообращения.

Потом к клинике присоединяется левожелудочковая недостаточность (одышка, удушье, кашель) и недостаточность остальных внутренних органов, в частности печени.

Пациенты с поставленным диагнозом “констриктивный перикардит” предъявляют жалобы:

  • повышенная утомляемость;
  • периферические отеки (на ногах, руках);
  • нехватка воздуха;
  • вздутие живота;
  • снижение аппетита;
  • вздутие шейных вен;
  • снижение пульсового артериального давления – разницы между систолическим и диастолическим АД;
  • парадоксальный пульс (снижение систолического АД более чем на 10% на вдохе при спокойном дыхании) в 30% случаев.

Некоторые из перечисленных симптомов говорят о застое крови в большом круге кровообращения из-за развития недостаточности правого желудочка – асцит (жидкость в брюшной полости), накопление выпота в плевральной полости, увеличение размеров печени, венозный застой в венах нижних конечностей.

Стадии заболевания

Процесс развития констриктивного перикардита имеет несколько стадий:

Скрытая:

  • Характеризуется долгим течением, возможно в течение нескольких лет.
  • Симптомы часто отсутствуют или выражены настолько слабо, что человек даже не обращает на них внимания.
  • Стадия развития обратима при вовремя начатом лечении.

Начальная стадия:

  • Проявляется клиникой нарушения гемодинамики: более выраженная слабость, одышка, усиливающаяся при физической нагрузке.
  • При осмотре обнаруживаются отечность и бледность лица, набухание шейных вен, учащение ЧСС (частота сердечных сокращений).
  • Возможны увеличение печени из-за застоя в ней крови, живота за счет асцита (жидкость в брюшной полости).
  • Также возможно излечиться от констриктивного перикардита в этой стадии хирургическим путем.

Активная фаза:

  • Характеризуется теми же симптомами, но в гораздо более выраженной форме.
  • За счет нарастания правожелудочковой недостаточности увеличивается венозный застой по большому кругу кровообращения: появляется синюшный оттенок у лица, отеки нижних конечностей, асцит (жидкость в брюшной полости) увеличивается в объеме.
  • Хирургические методы лечения все еще эффективны на этой стадии.

Дистрофическая:

  • Конечная стадия констриктивного перикардита.
  • Поскольку констриктивный перикардит приводит к недостаточному функционированию правого желудочка, возникает застой крови по большому кругу кровообращения. Кровь скапливается не только в венах конечностей, но и в других органах. Больше всего страдает печень. От стадии к стадии ее функции все больше нарушались. В результате развивается клиника печеночной недостаточности с ярко выраженным астеническим синдромом (истощение, ощущение повышенной утомляемости, слабости),снижением альбуминая крови отеками верхних и нижних конечностей. Также у пациентов появляется мерцательная аритмия.
  • Хирургическое лечение дистрофической стадии констриктивного перикардита не показано, так как связано с высокими рисками летального исхода.

Также существуют несколько специфических форм констриктивного перикардита:

  • Транзиторный вариант – временная форма констрикции, развивается одновременно с перикардитом и небольшим выпотом. Обычно протекает по типу острого воспалительного перикардита.
  • Выпотно-констриктивный. У пациентов с констрицией полость перикарда обычно полностью заполнена рубцовой тканью. Но иногда образуются и участки с выпотом. В этой ситуации сросшийся перикард не только сдавливает сердце. но и участки с выпотом, вызывая симптомы, похожие на признаки тампонады сердца.
  • Хронический констриктивный перикардит характеризуется отсутствием в полости перикарда выпота и проявляется выраженными симптомами сердечной недостаточности: усталость, одышка появляются уже при легкой физической нагрузке и в покое.

Инструментальные методы

Для выявления констриктивного перикардита инструментальные методы диагностики являются основополагающими:

Электрокардиограмма:

  • Снижение амплитуды зубцов, мерцательная аритмия, (ныне фибрилляция предсердий), блокады, редко инфарктоподобные изменения.

Эхокардиография:

  • В двумерном режиме определяются утолщения и отложения кальцификатов в перикарде, непрямые признаки констрикции:
    • увеличенные предсердия при нормальных размерах желудочков,
    • аномальное движение межжелудочковой перегородки,
    • отсутствие увеличения левого желудочка при наполнении его кровью,
    • расширение нижней полой вены и печеночных вен.
  • При допплеровском сканировании определяется снижение наполнения желудочков и разноскоростные потоки через митральный и трикуспидальный клапаны.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография:

  • Толщина перикарда больше 3 мм, наличие кальцификатов (обнаруживается на КТ).

Анализы

Лабораторные методы диагностики позволяют выявить возможную причину перикардита, который привел к констрикции. Обязательными здесь являются:

Общий анализ крови:

  • Вероятен лейкоцитоз (увеличение содержания лейкоцитов), повышенная СОЭ (скорость оседания эритроцитов), появление молодых форм лейкоцитов.
  • Кроме того некоторые процентные соотношения форм лейкоцитов говорят о бактериальном, вирусном заболевании, что может сузить список причин заболевания.

Биохимический анализ крови:

  • Повышенный СРБ (С-реактивный белок) говорит об активном воспалении,
  • Тропонин и КФК-МВ – сердечные ферменты, повышение которых сигнализирует о происходящем процессе внутри миокарда (инфаркт, воспаление),
  • Креатинин и мочевина (повышены при почечной недостаточности – уремический перикардит),
  • АЛТ, АСТ, билирубин (маркеры заболеваний печени показывают стадию сердечной недостаточности. повышены при далеко зашедших случаях).
  • Общий анализ мочи – может судить об инфекции и другой патологии почек (уремический вариант перикардита).

Когда врач понял по осмотру, опросу, результатам анализов, в каком направлении вести диагностический поиск причины болезни, он назначает более специфические методы обследования:

  • внутрикожная туберкулиновая проба (проба Манту, диаскинтест);
  • посев крови при подозрении на инфекционный эндокардит;
  • вирусологические исследования методами ИФА и ПЦР;
  • анализ на ВИЧ, гемофильную инфекцию;
  • исключение хламидийной и микоплазменной инфекций методами ИФА и ПЦР;
  • определение антинуклеарного фактора, ревматоидного фактора, антител к кардиолипинам (при системной красной волчанке, ревматоидном артрите и других);
  • титр антистрептолизина-O (при ревматизме);
  • определение титров антител к миолемме и актомиозину в сыворотке крови (при подозрении на перимиокардиальный туберкулез);
  • определение уровня тиреоидных гормонов (при гипотиреозе).

Лечение констриктивного перикардита

Несмотря на то,что основой терапии констриктивного перикардита являются хирургические методы, консервативное лечение также способно повлиять на его течение.

Медикаментозная терапия

Этиотропная терапия направления на лечение выявленной причины заболевания, что помогает предотвратить рецидивы. В качестве примера походит туберкулезный перикардит. Антибактериальные препараты, направленные на борьбу с туберкулезной палочкой, способны снизить риск развития констрикции с 80% до 10%.

Разрешение транзиторного варианта констрикции, когда ее “вылечили”, но спустя несколько месяцев она возвращается. Для такой цели используют обычно стандартную противовоспалительную терапию – аспирин или НПВС (нестероидные противовоспалительные средства – индометацин, ибупрофен).

Поддерживающая медикаментозная терапия (в основном диуретики) для уменьшения признаков застоя крови в случаях невозможности использования хирургических методик – противопоказания или высокий риск операции.

Хирургическое лечение

Говоря о хирургическом лечении констриктивного перикардита, стоит упомянуть, что существуют несколько его специфических форм, которые подразумевают разные тактики ведения пациентов:

Транзиторный вариант лечится противовоспалительными препаратами, разрешается в течение нескольких недель. Констрикция происходит именно из-за воспаления листков перикарда с их утолщением.

Соответственно, когда проходит воспаление, проходит и констрикция.

Поэтому при отсутствии данных о хроническом процессе пациенту с впервые выявленным констриктивным перикардитом рекомендуется сначала проводить 2-3 недели консервативной терапии прежде чем прибегать к хирургическим методам.

Выпотно-констриктивный перикардит лечится с помощью перикардэктомии (иссечения) висцерального (ближнего к сердцу) листка.

Хронический констриктивный перикардит лечится только перикардэктомией. Относится к операции необходимо очень осторожно, особенно у пациентов с последней стадией развития констрикции. Поскольку само хирургическое вмешательство не сильно улучшит их качество жизни, а риск летального исхода очень высок и составляет 6-12%.

Прогноз

Констриктивный перикардит – очень тяжелое осложнение с довольно неблагоприятным прогнозом, который только ухудшается со временем течения заболевания.

Перикардэктомия – единственный метод лечения этой патологии, однако и он не дает полной гарантии на излечение. Исчезновение симптомов наблюдается только у 60% пациентов.

А в самых запущенных случаях даже полная перикардэктомия способна лишь ненадолго улучшить состояние больного.

Констриктивный перикардит относится к тем заболеваниям, которые лучше предотвратить. Крайне важно вовремя, на начальной стадии, когда появляются первые признаки (усталость, одышка, отеки на ногах) обратиться к врачу. Только он при личной встрече сможет правильно поставить диагноз и назначить корректное лечение, которое с большой вероятностью предотвратит развитие констрикции.

Источник: https://www.diagnos.ru/diseases/vasorum/constrictive_pericarditis

ПроМедицину