диссекция аорты

Диссекция аорты

диссекция аорты

Диссекция аорты относится к неотложным состояниям. Заболевание связано с высоким риском смерти, поэтому при его развитии нередко выполняется срочное хирургическое вмешательство. Особенность течения болезни часто способствует неправильной диагностике, что также влияет на ухудшение прогноза для больного.

Диссекция аорты (ДА, расслоение аорты) – это разрыв внутренней оболочки аорты, самой крупной артерии в человеческом организме. Это расслоение позволяет крови течь между слоями сосуда, а не оставаться в центральном канале (просвете). Два основных типа рассечения аорты А и В определяются локализацией расслоения.

Основная опасность диссекции аорты заключается в том, что резко возрастает риск разрыва сосуда с последующим массивным кровотечением. В таких случаях 90% больных погибает.

При развитии диссекции аорты как можно раньше должно быть начато лечение. Перед этим проводится диагностика, включающая рентгенографию, электрокардиографию, ангиографию. Также может понадобиться сдача общего и биохимического анализов крови, особенно если планируется выполнение хирургического вмешательства.

: Расслоение аорты

Описание

Аорта – это один из крупных сосудов человека, по которому артериальная кровь, насыщенная кислородом, из левого желудочка поступает ко всем органам и тканям, за исключением легких. Поскольку стенки аорты даже в норме постоянно испытывают кровяное давление со средней величиной в 100 мм рт. ст., при воздействии различных патологических факторов может нарушиться структура сосуда.

Стенка аорты состоит из трех слоев, которые от середины наружу имеют соответствующие названия – интима, медиа и адвентиция.

В самом начале повреждается только интима.

Патологическое образование может быть вовсе незначительное, но из-за высокого давления в сосуде интима постепенно разрушается и когда повреждение доходит до медиального слоя, кровь начинает распространяться в среднем слое сосуда, способствуя его расслаиванию. Если на этом этапе не оказывается медицинская помощь, может произойти полный разрыв аорты и мгновенная смерть больного.

Существуют различные типы диссекции аорты, которые между собой отличаются местом расслоения. В Стэнфордском университете в 1970 году предложили разделение ДА на два типа:

  1. Тип А – расслоение начинается в области восхождения аорты, которое либо остается в этой же области, либо распространяется на дугу и нисходящую часть сосуда.
  2. Тип В – расслоение располагается только по нисходящей аорте (от подключичной артерии и ниже), но может распространяться и на абдоминальную часть сосуда.

Учет различий между этими двумя типами крайне важен, поскольку это позволяет проводить более эффективное лечение болезни.

Тип А требует немедленной операции, чтобы предотвратить смерть от инсульта, сердечного приступа, застойной сердечной недостаточности или кровотечения.

Расслоение типа В считается не ургентным состоянием, которое первоначально может лечиться усиленным контролем артериального давления. Дополнительные процедуры, как правило, дополняют защитить больного от осложнений, возникающих в результате разрыва.

Причины и распространенность

Диссекция аорты чаще всего является осложнением другого заболевания, хотя в некоторых случаях, возникающих намного реже, может определяться в изолированной форме.

Факторы риска, способствующие развитию ДА:

  • Мужской пол
  • Беременность
  • Злоупотребление наркотиками или симпатомиметическими препаратами
  • Хроническая или тяжело протекающая гипертония (присутствует в 70-90% случаев)
  • Двустворчатый аортальный клапан
  • Аортальная коарктация
  • Гигантский клеточный артериит
  • Наследственная предрасположенность к болезням аорты
  • Аневризма грудного отдела аорты или другие болезни сосуда
  • Сердечно-сосудистые процедуры (особенно недавно выполненные)
  • Хирургическое вмешательство на сердце или аорте
  • Катетеризация сердца
  • Болезнь соединительной ткани
  • Синдром Марфана
  • Синдром Элерса-Данлоса

К диссекции аорты также может привести атеросклероз, сифилис, врожденные аномалии развития сосуда, различные перенапряжения (эмоциональные и физические), травмы грудной клетки или брюшной полости.

Распространенность

Основные особенности эпидемиологии диссекции аорты можно выразить в следующем:

  • Диссекция аорты является более распространенной проблемой, чем разрыв или аневризма аорты.
  • Два популяционных исследования привели данные в 2,9 и 3,5 острых аортальных расслоений на 100 000 человек.
  • ДА чаще встречается у мужчин, чем у женщин, с отношением 5:1.
  • Пациенты типа В, как правило, на 10 лет старше пациентов типа А, с пиковой частотой от 60 до 70 лет для типа В и от 50 до 60 лет для типа А.
  • Гипертензия присутствует примерно у 75% пациентов типа В.
  • Боль является наиболее распространенным симптомом ДА, поскольку определяется примерно у 95% пациентов и обычно связана с внезапным началом.
  • Резкое расслоение аорты является крайне летальным вариантом течения болезни, поскольку трудно распознается и нередко не лечится должным образом.
  • Приблизительно 20% пациентов с острым рассечением аорты умирают еще на догоспитальном этапе.
  • Смертность при отсутствии лечения расслоения составляет около 25% примерно через 6 часов и 50% через 24 часа.
  • В течение 1 недели две трети пациентов умирают, если их не лечить. Из этих смертей 75% приходится на первые 2 недели. Следовательно, произвольное различие острой диссекции составляет менее 14 дней, а хронические разрывы встречаются у больных после 2 недель.

Эмпирическое правило по диссекции аорты – смертность составляет примерно 1% в час при острой форме болезни.

Несмотря на улучшение хирургических, анестезирующих, интервенционных и медицинских методов, на сегодня смертность пациентов, получающих лечение, остается высокой.

Согласно Международному регистру аортальной диссекции (IRAD), всемирному регистру из 21 центра с последовательно включенными пациентами, внутрибольничная смертность во всех случаях разрыва аорты составляет 27%.

Смертность и заболеваемость значительно различаются при диссекции типа А и В и зависят от типа терапии и медицинских сопутствующих заболеваний.

Пациенты при лечении ДА типа А с медицинской точки зрения подвержены смертности в 58% случаев, тогда как смертность при хирургической терапии расслоения типа А составляет 26%.

Тип А является более опасной для жизни формой ДА, чем тип В. Эти пациенты умирают от перикардиальной тампонады, разрыва аорты, дисфункции аортального клапана или мальперфузии коронарных артерий. Пациенты, у которых определяется обморок, чаще имеют расслоение типа А, чем тип B. В таких случаях обморок связан с сердечной тампонадой, инсультом или смертью.

Напротив, смертность при диссекции аорты типа B первоначально составляет от 10 до 12% для пациентов, которые могут получить медицинское лечение.

Хирургическая или эндоваскулярная терапия показана при осложнениях ДА, включающих прогрессирующую боль и расширение места диссекции, разрыв и компрометацию перфузии конечностей или органов.

Пациенты с такими осложнениями, которые требуют вмешательства, имеют более высокую смертность, составляющую не менее 30%.

Симптомы

Классическая триада признаков дает установить диагноз. При наличии всех трех симптомов отмечают 100% вероятность. Если имеются лишь некоторые проявления, тогда говорят о большей или меньшей вероятности.

  1. Тяжелое резкое начало разрывающей или рвущей боли в груди, которая может передаваться в спину.
  2. Дефицит или разность пульса на верхних конечностях, также может определяться разное артериальное давление > 20 мм рт.ст.
  3. Расширение средостения при рентгенографии груди.

Дополнительно пациенты часто чувствуют, что у них возник как бы сердечный приступ. Также могут отмечаться следующие признаки:

  • Невозможность занять удобное положение.
  • Чрезвычайно высокое артериальное давление.
  • Потеря сознания.
  • Сбивчивое дыхание.
  • Чувство сильной слабости.
  • Ощущение обреченности (крайняя тревога).

Диагностика

Обнаружение диссекции аорты может быть сложным, потому что одни и те же симптомы возникают в сочетании со многими другими проблемами со здоровьем.

Расслоение аорты часто ошибочно диагностируется в реанимации как сердечный приступ.

Однако необходима оперативная диагностика: разрывы типа А представляют собой хирургические чрезвычайные ситуации, смертность которых составляет почти два процента в час после начала.

Диагноз может быть сделан путем компьютерной томографии грудной клетки и / или трансэзофагеальной эхокардиографии (TЭ эхоКГ или ультразвуковые изображения сердца, сделанные из пищевода).

Если есть подозрение на диссекцию аорты типа A, пациент транспортируется из отделения неотложной помощи или внебольничного месторасположения непосредственно в операционную для подтверждения диагноза через TЭ эхоКГ. При наличии подтверждений расслоения аорты типа А, хирургическое вмешательство выполняется незамедлительно.

При необходимости проводятся следующие визуальные методы исследования:

  •  Аортальная ангиография (золотой стандарт)

Чувствительность теста: 90-98%
Специфичность теста: 95-98%

  • КТ совместно с ангиографией грудной клетки – предпочтительное исследование первой линии

Метод такой же эффективен, как и трансэзофагеальная эхокардиография или МРТ.Чувствительность теста: 100% с КТ нового поколения (более старые исследования котируются на 94%)

Специфичность теста: 98% с КТ нового поколения (более старые исследования котируются на 90%)

  •  Трансэзофагеальная эхокардиография

Чувствительность теста: 97%
Специфичность теста: 75-90%

  •  Рентгенография грудной клетки

Чувствительность теста: 90%
Специфичность теста: низкая (недиагностическая).

Лечение

Ранее отмечалось, что определение типа диссекции аорты имеет крайне важное значение для выбора стратегии лечения. Теперь будут рассмотрены более точные принципы терапии в каждом случае отдельно.

Лечение диссекции аорты типа А

Тип A ДА – это чрезвычайная ситуация, требующая быстрой диагностики и хирургического вмешательства.

В современных медицинских центрах обычно обеспечивается немедленная сортировка, прямой перенос в операционную, стабилизация состояния больного и окончательная реконструкция с использованием инновационных процедур, включающих операции, стенты и транскатетерные клапаны.

Выполняют операции хирурги и кардиологи в составе многодисциплинарной команды, что позволяет обеспечить отличные результаты и 100% долгосрочное наблюдение.

При лечении пациентов с расслоением типа А, для обеспечения повышенной защиты мозга используется антеградная избирательная перфузия.

Замена запасных корневых клапанов может быть выполнена с целью реконструкции всей восходящей аорты, что позволяет не оставлять остаточной диссекции незамеченной. Операционная смертность в таких центрах, как правило, составляет менее 3%.

Лечение диссекции аорты типа B

Традиционная терапия для расслоения аорты типа B – это агрессивный контроль артериального давления, что позволяет предупредить прогрессирование ДА и разрыва сосуда. Хирургия, как правило, предназначена для пациентов с осложнениями, включая синдром мальперфузии или кровоизлияния.

Открытая хирургическая реконструкция часто связана с неприемлемо высоким риском паралича, дисфункцией легких и смертельным кровоизлиянием. Медицинская терапия (артериальное давление и устранение боли) обеспечивает паллиативную помощь, но не защищает пациента от более позднего развития крупных аневризм, дисфункции почек и смерти от аортальных осложнений.

Эндоваскулярная трансплантация стента, часто используемая в качестве терапии аневризм аорты, является минимально инвазивным вмешательством по реконструкции поражений сосуда и сегодня нередко применяется для лечения диссекции аорты типа B.

На сегодня действует программа аортальной хирургии, участвующая в двух испытаниях, нацеленных сравнить эндоваскулярное восстановление с медикаментозным воздействием. В зависимости от показаний больным подбирают металлические стенты из четырех существующих видов.

Все они имеют тканевое покрытие: стент-трансплантат Medtronic Talent ™, эндопротез GORE TAG® (для нисходящей части грудного отдела аорты), трансплантат Cook Medical TX2 и медицинский трансплантат Bolton Medical.

Устройства вводятся через катетер в сосуд и закрывают место расслоения аорты, что позволяет эффективно перенаправить поток крови. Пациенты, которым имплантируют стенты, также получают максимальную медикаментозную терапию.

Осложнения

Распространение диссекции аорты типа А связано со многими острыми и хроническими осложнениями, особенно если они не поддавались лечению. Расслоение может вызвать:

  • Кровоизлияние: разрыв аорты, который сопровождается чрезмерной потерей крови.
  • Недостаточность аортального клапана: неплотное закрытие аортального клапана, приводящий к быстро развивающейся сердечной недостаточности.
  • Расслоение коронарной артерии: недостаточное поступление крови по коронарным артериям к сердечной мышце, что вызывает сердечный приступ (инфаркт миокарда).
  • Тампонада сердца: скопление крови в перикарде (околосердечная сумка), что приводит к неспособности сердца перекачивать кровь.
  • Инсульт: нарушение кровотока в головном мозге, что может привести к смертельному исходу или инвалидности.

Расслоение аорты также может вызвать процесс, известный как синдром мальперфузии. Поскольку кровь течет в стенках аорты, а не через сосуд, недостаточное количество крови достигает своего предназначения.

Это состояние может способствовать дисфункции внутренних органов, чаще всего первыми страдают почки и кишечник.

В результате развивается временная или постоянная почечная недостаточность и повреждение кишечника, что может потребовать его обширной резекции.

Прогноз

Диссекция аорты связана с высокой смертностью: даже в идеальных условиях может возникать летальный исход у 27%.

Проксимальная аортальная диссекция (тип А):

  • Смертность увеличивается на 1-3% в час от начала заболевания (первые 48 часов).
  • Смертность при медикаментозной терапии достигает 50%.
  • Смертность при хирургическом лечении варьируется в пределах от 7-36%, что зависит от течения болезни и наличия осложнений.

При дистальном расслоении аорты (тип B) чаще всего дается неблагоприятный прогноз со смертельным исходом в 10% случаев.

: Сосудистая хирургия. Расслоение аорты

Источник: https://arrhythmia.center/dissektsiya-aortyi/

Диссекция аорты – анестезия, мониторинг, перфузия (Aortic Dissection)

диссекция аорты
Диссекция аорты (англ. Aortic dissection) – расслоение стенки аорты. Синоним: острая расслаивающая аневризма аорты. Диссекция возникает из-за непрерывного поступления крови через поврежденную интиму между слоями стенки аорты.

В кардиохирургии это состояние относится к неотложным и требующим оказания высококвалифицированной кардиохирургической помощи. Несвоевременная диагностика и неоказание помощи приводят к смерти пациента вследствие массивной кровопотери.

Кардиохирургия диссекции аорты требует максимальной командной эффективности (кардиохирург, анестезиолог, интенсивист, перфузиолог). Прежде всего, это объясняется ургентностью процедуры оказания помощи.

Уже на предоперационном этапе специалисты испытывают недостаток информации в детальном анамнезе истории пациента вследствие дефицита времени.

Предоперационный мониторинг диссекции аорты.

включает в себя обеспечение адекватной вентиляции легких, контроль гемодинамики и неврологический мониторинг. Гемодинамически на этом этапе важен контроль артериального давления. Гипертензия может стать причиной разрыва аневризмы аорты и мгновенной смерти.

Интраоперационный мониторинг диссекции аорты.

включает в себя три основных момента: эхокардиография, контроль гемодинамики и неврологический мониторинг.

Эхокардиография.

Трансэзофагеальная (транспищеводная) эхокардиография (ТЭЭ) в постановке диагноза Диссекция аорты информативна почти в 100%. И именно анестезиолог должен владеть техникой исследования.

В некоторых клиниках бывшего СССР до сих пор в этих случаях ожидают специалиста, который бы смог провести ТЭЭ, что существенно затягивает время оказания помощи.

Такие данные, как недостаточность аортального клапана, наличие жидкости в перикарде или плевральной полости, состояние (сократимость) и функциональные показатели миокарда являются необходимыми для обеспечения эффективности оперативного лечения.

Эхокардиография диссекции аорты

Прежде всего с помощью Трансэзофагеальной эхокардиографии мы получаем ответ на вопрос: Есть ли вообще у данного пациента Диссекция Аорты? Удостоверившись в подтверждении диагноза нужно определиться в необходимости экстренного (ургентного) оперативного вмешательства.

В дальнейшем анестезиолог обязан определить тип диссекции (по Стенфордской классификации, или по ДеБейки): при этом уточняется размеры кольца аортального клапана, поперечные размеры аорты (восходящей аорты, дуги аорты, нисходящей аотры), место повреждения интимы, вовлечение в расслоение (диссекцию) сосудов дуги аорты и др.

Далее обязательна оценка функции аортального клапана. Необходимо определить механизм аортальной недостаточности (например, при западании расслоенной стенки аорты через аортальный клапан в выходной тракт левого желудочка сердца). Далее определить наличие жидкости в перикарде и исключить тампонаду сердца.

Очень информативным является исследование движения стенок камер сердца, что может подтвердить или исключить ишемию (инфаркт) миокарда. Как известно, инфаркт миокарда возникает в 1-2% случаев при остром расслоении аорты. Наличие гемоторакса (крови в плевральных полостях) также может быть подтверждено с помощью ТЭЭ.

Также один из важных моментов в использовании ТЭЭ при диссекции аорты является определение ложного и истинного просвета аорты (false and true lumen) для перфузиолога и хирурга (так как велика возможность постановки артериальной канюли в ложный просвет).

Контроль гемодинамики.

Системное артериальное и центральное венозное давление! Вопрос стоит лишь в месте измерения системного артериального давления. Выбор места постановки артериального катетера зависит от различных причин.

Если постановка лучевой или плечевой артерии невозможна или противопоказана, ставим бедренную артерию. Подмышечную артерию не ставим – это потенциальное место для канюляции при антеградной церебральной перфузии.

При диссекции аорты тип Б (Стенфорд), когда пережатие аорты возможно проксимальнее левой подключичной артерии, обязательна постановка артериальной линии на правой лучевой артерии.

Неврологический мониторинг

Неврологические осложнения при диссекции аорты, а также после проведения радикальных хирургических коррекций остаются большой проблемой даже для специализированных центров оказания этого вида помощи.

Инсульты, ишемия спинного мозга, ишемия зрительного нерва, паралич ых связок, внутримозговое кровоизлияние – неполный перечень осложнений острых расслаивающих аневризм аорты. Задача анестезиолога – в мониторинге и идентификации потенциальных факторов повреждения нервной системы на пред, интра- и послеоперационных этапах.

Использование Электроэнцефалографии (ЭЭГ) во время глубокого гипотермического циркуляторного ареста, измерение соматосенсорных спонтанных потенциалов мозга могут помочь нам в этом. Однако, хотелось бы обратить внимание на использование Транскраниального Допплера и Церебральной оксиметрии.

Транскраниальный Допплер позволяет нам выявить эмболы в церебральных артериях, мозговую мальперфузию. Церебральный оксиметр – более интересное новшество. Нам известен лишь прибор “INVOS”, стоимость которого исчисляется десятками тысяч долларов.

Прибор измерят насыщение кислородом, а также кровоток в артериях головного мозга по механизму инфракрасной спектроскопии (NIRS – Near Infrared Spectroscopy). Наиболее интересные статьи о хирургическом лечении диссекции аорты можно прочитать здесь (полная версия на английском языке):

1. Хиругическая анатомия дуги аорты. (Статья известного британского «сердечного» анатома Роберта Андерсона)

The surgical anatomy of the aortic root

Robert H. Anderson

2. Методика «Хобот слона» в хирургическом лечении диссекций аорты

The frozen elephant trunk technique

Maximilian A. Pichlmaier, Omke E. Teebken, Hassina Baraki, and Axel Haverich

Aortic arch replacement: the conventional ‘elephant trunk’ technique

Marc A.A.M. Schepens

3. Протезирование дуги аорты с использованием глубокой гипертермии (циркуляторный арест) и ретроградной церебральной перфузии

Akihiko Usui and Yuichi Ueda

Ludwig K. von Segesser
5. Полное протезирование дуги аорты: техника раздельной реимплантации надаортальных сосудов

Teruhisa Kazui

Авторы иллюстраций JHeuser, Dr. Lars Grenacher

“,”author”:null,”date_published”:null,”lead_image_url”:”https://lh4.googleusercontent.com/proxy/XpTPk6hGJitk7YcvGkRaIdNRhzKIdLtmTgAUQkB9vE4jbLDpf-45QgR1kYGaCjD8kdGQ5a7KjQlHyEnyx1jDjMRMDqjcaPP92kHA1A2dqlCePUHR38onhGsmBG8GOKhlDAhs_LanFjw=w1200-h630-p-k-no-nu”,”dek”:null,”next_page_url”:null,”url”:”http://perfusion-ua.blogspot.com/2008/01/aortic-dissection.html”,”domain”:”perfusion-ua.blogspot.com”,”excerpt”:”Диссекция аорты (англ. Aortic dissection) – расслоение стенки аорты. Синоним: острая расслаивающая аневризма аорты . Диссекция возникает …”,”word_count”:727,”direction”:”ltr”,”total_pages”:1,”rendered_pages”:1}

Источник: http://perfusion-ua.blogspot.com/2008/01/aortic-dissection.html

Диссекция (расслоение) аорты

диссекция аорты

Диссекция аорты — это разрыв внутренней оболочки сосуда (интимы). Кровь не остается в просвете артерии, а свободно поступает между ее слоями. Состояние угрожает жизни пациента и требует неотложной медицинской помощи.

Пациенту показано срочное хирургическое вмешательство, благодаря которому можно успеть предотвратить разрыв сосуда с массивным внутренним кровотечением.

Сложность заключается в своевременной диагностике, которую в домашних условиях провести невозможно.

Определение и классификация

Аорта — это крупная артерия, которая берет начало из левого желудочка. По ней кровь, насыщенная кислородом, движется ко всем внутренним органам и тканям. Стенка этого сосуда состоит из трех оболочек: внутренней (интимы), средней (медии) и наружной (адвентиции).

Диссекцией называется повреждение внутренних слоев, в результате чего они отслаиваются и образуют карманы.

Вначале происходит незначительное нарушение целостности интимы, но, когда кровь начинает поступать пространство между оболочками, под ее давлением болезнь прогрессирует.

В строении аорты присутствуют восходящая и нисходящая части, переход между которыми расположен на уровне 4-го грудного позвонка. Эта особенность лежит в основе классификаций диссекции аорты. Выделяют два основных типа болезни:

  • тип А — патология находится в восходящем отделе аорты;
  • тип В — диссекция нисходящей части сосуда.

Существует и более подробная классификация. Она выделяет 3 основных типа болезни, а также учитывает распространенность среди пациентов:

  • 1 тип (50% случаев) — повреждение локализуется в восходящем отделе, при этом распространяется на дугу либо небольшой участок нисходящего отдела;
  • 2 тип (35%) — дефект затрагивает исключительно восходящую часть аорты;
  • 3 тип (15%) — повреждение нисходящего отдела, за левой подключичной артерией.

СПРАВКА! Наиболее частая локализация диссекции аорты — сразу за аортальным клапаном (на участке в пределах 5 см от него) либо около места отхождения левой подключичной артерии. Тем не менее, дефект может возникать в любом участке.

Методы диагностики

При подозрении на повреждение аорты диагностика проводится в экстренном режиме. Для этого используется несколько методов, которые позволяют определить надрывы внутренней оболочки и приступить к хирургическому вмешательству. Все они обладают высокой точностью и могут быть информативными для постановки окончательного диагноза.

  • Чреспищеводная эхокардиография — неинвазивный способ исследования патологий сердца. Она проводится посредством датчика, который вводится в пищевод. Наиболее информативен в комбинации со следующим методом.
  • КТ-ангиография — компьютерная томография сосудов. Процедура проводится с использованием контрастного вещества.
  • МРА — магнито-резонансная ангиография. Не менее эффективный способ исследования, проводимый после введения контраста.

СПРАВКА! При диссекции аорты наблюдается высокий показатель смертности. Летальный исход наступает в 20% случаев еще до этапа госпитализации. При острой форме болезни риск увеличивается на 1% в час.

Тактика лечения

Еще советуем почитать:Расслаивающая аневризма брюшной аорты

Больного госпитализируют в отделение реанимации для возможности постоянного мониторинга артериального давления.

Также рекомендуется установить мочевой катетер для контроля диуреза. Кроме того, следует иметь необходимый запас эритроцитарной массы — она понадобится при экстренной операции.

При гемодинамической нестабильности показана интубация.

Для контроля артериального давления применяются препараты группы бета-адреноблокаторов (метопролол, эсмолол, лабеталол). Альтернативой этим средствам могут быть блокаторы кальциевых каналов.

При отсутствии положительного эффекта на применение этих групп возможно назначение нитрупруссида натрия внутривенно.

Это средство не используют без предварительного введения адреноблокаторов и блокаторов каналов кальция — эффект может заключаться в повышении напряжения на стенку аорты.

В большинстве случаев назначается операция. Ее цель — закрыть доступ крови в патологический канал и восстановить кровоток с помощью протеза. Существует несколько методик выполнения:

  • установка протеза;
  • одновременно может понадобиться пластика либо протезирование аортального клапана;
  • менее инвазивные методики: стент-графты (закрывают вход в канал) либо балонная фенестрация (небольшое отверстие в участке расслоения).

При диссекции типа А чаще принимается решение сразу приступать к операции, поскольку стабилизировать состояние больного препаратами невозможно. Тип В менее опасен, но восстановить кровоток по аорте только с помощью лекарственных средств редко представляется возможным.

На схеме — последовательность действий для постановки диагноза при подозрении на расслоение аорты

Возможные осложнения и прогноз

Расслоение аорты относится к опасным состояниям и часто вызывает осложнения. Даже при условии своевременной медицинской помощи и проведения необходимой терапии есть риск развития следующих состояний:

  • кровоизлияний вследствие разрыва сосуда;
  • нарушения работы аортального клапана и быстро прогрессирующей сердечной недостаточности;
  • расслоение коронарных артерий, которые участвуют в кровообращении миокарда, с развитием инфаркта;
  • накопление крови в перикарде, что может привести к остановке сердца;
  • инсульт головного мозга.

Прогноз при диссекции аорты осторожный. При медикаментозном лечении смертность достигает 50%, если есть возможность сделать операцию — от 5 до 35%. При расслоении аорты типа В состояние пациента менее опасное, а летальный исход наступает не более, чем в 10% случаев.

Источник: https://icvtormet.ru/bolezni/dissekciya-rassloenie-aorty

Что такое расслоение аорты и каковы ее причины?

диссекция аорты

Стенка артериального сосуда состоит из нескольких слоев. Аорта – самая большая и, можно сказать, главная артерия в организме. В результате расслоения её стенок кровь проникает между слоями, и ее давление вызывает дальнейшее расслаивание.

Все это сопровождается ишемией (недостаточностью кровоснабжения) органов, кровь к которым идёт по веточкам, идущим от аорты.

В конечном счете, расслоенная стенка аорты и внутреннее кровоизлияние могут разорваться, что приведет к опасному для жизни геморрагическому шоку.

Расслоение чаще всего происходит в результате локального повреждения или разрыва стенки аорты с внутренней стороны. Чаще всего это происходит в грудной части аорты, реже в брюшной аорте.

Точная причина расслоения аорты неизвестна, но есть факторы, которые явно увеличивают риск развития заболевания:

● пожилой возраст

● атеросклероз

● тупая травма груди, например, удар о руль во время автомобильной аварии

● высокое артериальное давление

● коарктация аорты (врожденный дефект, включающий сегментарный стеноз аорты)

● генетические заболевания соединительной ткани (включая синдром Марфана)

● предыдущие операции на сердце

● беременность

● заболевания, которые вызывают изменения в кровеносных сосудах, такие как васкулит и сифилис

● употребление кокаина.

Как проявляется расслоение аорты?

В большинстве случаев симптомы начинаются внезапно, и основным симптомом является сильная постоянная боль в груди. Клиническая картина очень напоминает таковую при остром инфаркте миокарда.

Боль носит острый, колючий или рвущий характер. Вначале боль концентрируется за грудиной, а затем распространяется на лопатки.

Со временем боль также может ощущаться в руках, шее, нижней челюсти, животе или бедрах.

Также может сопровождаться беспокойством, чувством холода, потливостью, тошнотой и рвотой, бледностью, отмечается учащенный, слабый пульс, затрудненное дыхание и одышка , особенно лежа на спине. Даже могут быть признаки инсульта или проблемы с глотанием, вызванные давлением на пищевод расширенной аортой.

Как врач выставляет диагноз?

Для быстроты и точности постановки диагноза всегда важно знать данные анамнеза (развития) не только самого заболевания, но и жизни! Врачу важно знать о болезнях и семьи, возможно, кто-то из родственников болел подобным состоянием. А также необходимо рассказать о хронических заболеваниях – в основном, сердечно-сосудистых и легочных.

Для постановки диагноза расслоения аорты врач может использовать следующие исследования:

● аортография (ангиография)

● рентгенография грудной клетки

● магнитно-резонансная томография грудной клетки или компьютерная томография грудной клетки с контрастом – точные тесты, позволяющие хорошо визуализировать изменения

● Допплерография сосудов,

● эхокардиография, включая чреспищеводное исследование.

● На основании ЭКГ и анализов периферической крови можно исключить инфаркт.

Какие существуют методы лечения расслоения аорты?

Как опасное для жизни состояние, расслоение аорты требует немедленного лечения. Расслоение восходящей аорты подвергается хирургическому лечению. Для лечения расслоения нисходящей аорты (брюшной) может быть проведена хирургическая операция или консервативное лечение до возможного оперативного лечения.

Очень важно снизить артериальное давление, Конечно, если это ещё не стадия шока. Ведь, как выше указывалось, чаще это состояние связано с повышенным артериальным давлением. Наиболее часто используются бета-блокаторы. Также требуется сильное обезболивание.

Можно ли полностью вылечить расслоение аорты?

Заболевание может быть успешно вылечено при условии, что процедура выполняется до разрыва аорты. Разрыв аорты является практически фатальным осложнением.

Что делать, чтобы избежать развития расслоения аорты?

Риск расслоения аорты можно уменьшить с помощью следующих профилактических мер:

● лечение атеросклероза

● хороший контроль и правильное лечение гипертонии (не отменяйте самостоятельно препараты только потому, что “давление нормализовалось, значит, хватит пить таблетки”. Проконсультируйтесь с врачом, возможно, он просто снизит дозировку. Гипертония – это хроническое заболевание, требующее постоянной медикаментозной коррекции, особенно в пожилом возрасте)

● заботиться о безопасности (например, пристегнуть ремни безопасности в автомобиле), чтобы избежать травм, которые предрасполагают к расслоению аорты

● регулярные медицинские осмотры у специалиста на случай генетических нарушений соединительной ткани.

Источник: https://zen.yandex.ru/media/vitamin_icu/chto-takoe-rassloenie-aorty-i-kakovy-ee-prichiny-5e405c6e0a4cb02ee427f946

Расслоение аорты – Новости – 2020

диссекция аорты

  • Рассеивание аорты происходит, когда на внутренней стенке мышечной стенки аорты возникает слеза, позволяя крови разделить мышечные слои стенки аорты.
  • Симптомы рассечения аорты включают в себя разрывающие или разрывающие боли в груди, потливость, тошноту, одышку, слабость или обморок (обморок).

    Рассечение брюшной аорты может присутствовать при болях в животе, излучающих на бок или назад.

  • Существует два типа рассечения: тип А обрабатывается хирургическим путем, а тип В – медицинским управлением.
  • Смертность высока для обоих типов рассечения аорты.

  • Снижение факторов риска диссекции аорты, таких как высокое кровяное давление, повышенный уровень холестерина, диабет и отказ от курения, являются ключом к предотвращению этого состояния.

Аорта – это большой кровеносный сосуд, который ведет от сердца и переносит кровь в остальную часть тела.

Он возникает у аортального клапана на выходе из левого желудочка сердца и поднимается в сундук к арке, где кровеносные сосуды отходят, чтобы подавать кровоток к плечам и голове. Затем аорта начинает спускаться через сундук и в живот, где он расщепляется на две подвздошные артерии, которые обеспечивают приток крови к ногам.

Вдоль его спуска, более мелкие артерии разветвляются, чтобы снабжать кровь желудком, кишечником, толстой кишкой, почками и спинным мозгом. Кроме того, при его возникновении у аортального клапана коронарные артерии выходят из аорты, чтобы снабжать сердечную мышцу кровью.

Аорта имеет толстую стену с тремя слоями мышцы, которые позволяют кровеносному сосуду выдерживать высокое давление, которое возникает, когда сердце направляет кровь в организм. Три слоя – это тюбик-интима, тюниковая среда и туника-адвентиция. Интима – это внутренний слой, который находится в контакте с кровью, среда находится посередине, а адвентиция – самый внешний слой.

При рассечении аорты возникает небольшая слеза в интиме туники (внутренний слой стенки аорты в контакте с кровью).

Кровь может проникать в эту слезу и заставлять слой интимы удаляться от слоя среды, фактически разделяя мышечные слои стенки аорты и образуя ложный канал или просвет. Этот канал может быть коротким или может распространяться на всю длину аорты.

Другая слеза, более дистальная (далее по ходу аорты, чем первоначальная слеза) в слое интимы, может позволить крови вновь войти в истинную полость аорты.

В некоторых случаях диссекция пересечет все три слоя стенки аорты и вызовет немедленный разрыв и почти определенную смерть. В большинстве других случаев кровь содержится между стеновыми слоями, что обычно вызывает боль в спине или боках.

Изображение рассечения аорты.

Хотя были разные исторические классификации диссекции аорты, классификация Стэнфорда сейчас наиболее часто используется.

  • Рассеивания типа А включают восходящую аорту и арку.
  • Тип B включает нисходящую аорту.

Пациент может иметь рассечение типа А, рассечение типа В или их комбинацию.

Некоторые пациенты могут испытывать диссекции аорты без боли, и ее можно найти случайно при исследованиях изображений, выполненных для других целей.

Каковы причины диссекции аорты?

Неясно, почему начальная слеза (рента) происходит в интиманом слое стенки аорты. Рассеяние аорты чаще всего встречается у мужчин в возрасте от 50 до 70 лет.

Высокое кровяное давление: большинство случаев связано с высоким кровяным давлением (гипертонией). Аорта должна выдерживать значительные изменения давления с каждым биением сердца, и может случиться так, что со временем с гипертонией произойдет ослабление области интимы.

Некоторые условия увеличивают риск диссекции аорты или связаны с состоянием, в том числе:

  • Bicuspid аортальный клапан (врожденная аномалия аортального клапана)
  • Синдром Марфана
  • Синдром Элерса-Данлоса
  • Синдром Тернера
  • сифилис
  • Использование кокаина

Беременность: беременность является редким ассоциированным фактором риска, особенно в третьем триместре и в начале послеродового периода.

Травма: Известно, что туманная травма вызывает рассечение аорты, что часто наблюдается после обломков автомобилей, когда грудь пациента касается рулевого колеса.

Хирургические осложнения: диссекция аорты может быть осложнением медицинских операций, включая шунтирование коронарной артерии и ремонт аортальных и митральных клапанов. Это также может быть осложнением катетеризации сердца.

Каковы признаки и симптомы диссекции аорты?

  • Боль является наиболее распространенным симптомом диссекции аорты и часто описывается как разрывание или разрывание и часто начинается внезапно. Если диссекция аорты происходит в сундуке, боль обычно центрируется в грудной клетке и излучается непосредственно в верхнюю часть спины.

    Если рассечение происходит в брюшной аорте, боль может возникать в середине спины или нижней части спины и излучать на флангах.

  • Там могут быть связаны тошнота, потливость, одышка и слабость.
  • Пациент может пройти (обморок).

  • Другие симптомы могут быть связаны с расположением вскрытия в аорте и влияют ли они на некоторые из ветвящихся артерий и закрывают их кровоснабжение. Например, если вовлечена артерия, которая снабжает кровь мозгу, могут быть признаки инсульта.

    Или если рассечение влияет на переднюю спинальную артерию и кровоснабжение спинного мозга, пациент может присутствовать с параплегией.

  • Коронарные артерии, которые подают кровь к сердцу, начинаются в начале аорты у аортального клапана. Если вовлечены коронарные артерии, диссекция аорты может вызвать сердечный приступ (инфаркт миокарда) в качестве его симптома.

  • Пациент может присутствовать с застойной сердечной недостаточностью с образованием жидкости в легких. Если диссекция аорты включает в себя аортальный клапан и приводит к его провалу, кровь течет обратно в сердце с каждым ударом и заставляет кровоток возвращаться в легкие.
  • Боль диссекции аорты можно спутать с болезнью сердца, но ее иногда можно отличить из-за ее внезапного начала, потенциально нормальной электрокардиограммы и аномальных результатов рентгенографии грудной клетки.
  • Боль диссекции брюшной аорты может быть смущена болью, вызванной камнем в почках. Диагноз возникает, когда компьютерная томография, исследующая камень почки, обнаруживает аневризму.
  • У пациента может также быть ощущение надвигающейся гибели.

Как диагностируется диагноз аорты?

Специалист здравоохранения всегда должен быть подозрительным к рассечению аорты как одной из трех основных причин боли в груди, которая может привести к смерти, помимо сердечного приступа и легочной эмболии.

Если пациент имеет нестабильные жизненные признаки, плохое дыхание, аномальный пульс, низкое кровяное давление и / или пониженный уровень сознания, АБС реанимации (дыхательные пути, дыхание, циркуляция) необходимо решать, пока оценка пациента продолжается.

История пациентов

История является одним из важных первых шагов в попытке сделать диагноз. Важно учитывать не только симптомы, но также факторы риска высокого кровяного давления, генетические или семейные истории, а также наличие других медицинских состояний, которые могут предрасполагать пациента к рассечению аорты.

Физический осмотр может показать потенциальные осложнения аневризмы аорты и позволить специалисту здравоохранения рассматривать это как потенциальный диагноз. Опять же, показательные симптомы будут зависеть от места рассечения и того, какие органы задействованы. Симптомы, в зависимости от места вскрытия, могут включать:

  • Расхождение в артериальном давлении между руками
  • Задержка импульса между руками и ногами
  • Прослушивание жидкости в легких или нового сердечного шума, который может помочь оценить аортальный клапан
  • Новые симптомы инсульта
  • Параплегия

Первоначальные тесты на боль в груди, электрокардиограмму и рентгенографию грудной клетки обычно выполняются. Если рассечение не связано с коронарными артериями, электрокардиограмма обычно нормальная. Рентген грудной клетки может проявлять аномальную форму аорты и расширенного средостения (это пространство, в котором сердце, аорта, полой вене, трахея и пищевод сидят в грудной полости).

Диагностическим критерием выбора является аортальная ангиограмма с использованием компьютерной томографии грудной клетки и брюшной полости. Этот тест требует контрастного введения красителя и визуализирует аорту и другие кровеносные сосуды, которые от нее отходят.

В качестве альтернативы, для тех людей, которые не могут пройти компьютерную томографию, альтернатива транспеофагеальной эхокардиографии.

Кардиолог помещает ультразвуковой зонд через рот в пищевод и может выявить потенциальные проблемы с сердцем, клапанами сердца и аортой.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) также может быть использована, но не всегда технически легко доступна с нестабильными пациентами и занимает гораздо больше времени, чем компьютерная томография.

Каково лечение диссекции аорты?

Азбука реанимации всегда является приоритетом.

В отделении неотложной помощи будут помещены внутривенные линии, подключены мониторы для частоты сердечных сокращений и ритма, а также дополнительный кислород. Лечение и диагностическое тестирование обычно происходят одновременно до установления окончательного диагноза, и требуется окончательное лечение.

Первоначальные препараты, используемые для лечения диссекции аорты, направлены на снижение артериального давления для предотвращения дальнейшего разрыва или повреждения аорты.

Бета-блокаторы (например, эсмолол (Brevibloc), лабеталол (Normodyne, Trandate), метопролол (Lopressor, Toprol XL)) уменьшают действие адреналина на сердце и кровеносные сосуды. Нитроглицерин расширяет кровеносные сосуды для снижения артериального давления.

Эти препараты нельзя использовать, если пациент находится в шоке при низком кровяном давлении из-за диссекции аорты. Конкретные комбинации лекарств будут зависеть от потребностей пациента.

В конечном счете, рассечение аорты типа A восходящей аорты требует хирургического вмешательства как выбора. Площадь поврежденной аорты заменяется искусственным трансплантатом. Если аортальный клапан поврежден, ему также может потребоваться замена или ремонт.

Медицинское управление (нехирургическое) обычно предпочтительнее для рассечения типа В нисходящей аорты, но опять же, каждый пациент должен оцениваться индивидуально в зависимости от конкретного предлагаемого лечения. Лекарства назначаются для агрессивного контроля высокого кровяного давления, чтобы предотвратить дальнейшее вскрытие и повреждение аорты.

Каков прогноз развития диссекции аорты?

При разрыве аорты, когда все три слоя аорты нарушены, смертность (смертность) составляет до 80% пациентов. Пятьдесят процентов этих пациентов умирают, прежде чем попасть в больницу.

Для рассечения аорты типа А смертность остается высокой, до 30% смертности после операции.

Рассеяния аорты типа B, лечившиеся с медицинской точки зрения, имеют начальную смертность 10%. Это сравнимо с 30% смертности при хирургическом лечении.

В целом, для обоих типов рассечения аорты 10-летняя выживаемость составляет более 60%.

Можно ли предотвратить рассечение аорты?

Как и при любой болезни, связанной с кровеносными сосудами, профилактика является ключевым фактором.

Контроль высокого кровяного давления, диабета, холестерина и избежания курения снижает риск возникновения всех заболеваний кровеносных сосудов.

Поскольку у 70% пациентов с рассечением аорты гипертония, контроль высокого кровяного давления (один фактор риска) может снизить риск этого заболевания.

Использование скринингового ультразвука для поиска аневризмы брюшной аорты несколько противоречиво. Целевая группа по профилактическим услугам США рекомендует одноразовый ультразвуковой скрининг для мужчин в возрасте 65-75 лет, которые когда-либо курили. Нет рекомендации для мужчин, которые не курят. Они рекомендуют против скрининга женщин из-за редкости аневризмы брюшной аорты у женщин.

Любую боль в груди не следует игнорировать, и медицинскую помощь следует получить немедленно, активировав систему неотложной медицинской помощи и позвонив по телефону 9-1-1.

Так как причина боли в грудной клетке может быть неизвестной, предоставление пациентам аспирина для ребенка является подходящим, так как обеспечивает нитроглицерин (если пациенту назначено это лекарство для боли в груди).

Источник: https://ru.medicinestars.com/aortic-dissection-91362

ПроМедицину