акцент 2 тона на аорте

Вопрос 4. Причины ослабления и усиления (акцент) II тона

акцент 2 тона на аорте

ОслаблениеIIтонараспознается при наличии такого симптома,как уменьшение звучания IIтона в сравнении с Iили при одинаковой степени звучностиобоих тонов на основании сердца (местоаускультации аорты и легочной артерии).

ОслаблениеIIтона над аортой очень характерно дляпорока сердца – недостаточностиаортального клапана. Причиной синдромааортальной регургитации является полноелибо частичное разрушение створокклапана, их рубцовое сморщивание иуменьшение площади.

При отсутствиизапирательной функции клапана, кровьчерез щель обратно вливается (регургитирует)из аорты в левый желудочек. Уменьшениеплощади створок клапана и отсутствиетолчка крови на створки приводит куменьшению звучности IIтона на аорте.

При полном разрушениистворок второй тон на аорте может вообщене выслушиваться.

ОслаблениеIIтона на легочной артерии встречаетсяпри довольно редких клапанных порокахсердца: недостаточности клапана легочнойартерии и сужении ее устья. Механизмомослабления тона в этих случаях являютсяте же условия, что и при аналогичныхаортальных пороках.

Усиление,акцент IIтона. В нормеу взрослых людей при выслушивании исравнении второго тона на аорте и налегочной артерии отмечается, чтогромкость их одинакова.

Объясняетсяэто тем, что клапан легочной артериирасполагается ближе к грудной клетке,чем клапан аорты, благодаря чему передачазвуковых явлений с них уравнивается,хотя большее давление крови в аортедает и большую силу толчка на створкиаортального клапана при их захлопывании.

Вдетском и молодом возрасте нередко IIтон на легочной артерии бывает болеесильным, чем на аорте – акцент IIтона на легочной артерии. Объясняетсяэто тем, что давление в аорте у детейниже, чем у взрослых, да и легочнаяартерия расположена более близко кпередней стенке грудной клетки (местуаускультации).

Принекоторых патологических условияхгромкость IIтона на аорте и легочной артериистановится неодинаковой. В тех случаях,когда IIтон на аорте значительно преобладаетнад I,и, кроме того, становится громче IIтона легочной артерии, говорят обусилении и акценте IIтона на аорте.

Посколькугромкость IIтона зависит от силы толчка крови остворки клапанов аорты или легочнойартерии в начале диастолы, то онанарастает параллельно увеличениюдавления крови в сосудах.

АкцентIIтона на аорте наблюдается при артериальнойгипертензии, при гипертоническойболезни.

Акцент IIтона на легочной артерии наблюдаетсяпри гипертензии в легочной артерии ивысоком давлении в малом кругекровообращения, например, при митральныхпороках сердца, когда имеется застойкрови в малом круге.

Выслушиваемыйакцент IIтона на аорте у больных без артериальнойгипертензии может свидетельствоватьоб атеросклерозе аорты, когда расширеннаяаорта и уплотненная ее стенка лучшепроводят звуки к точке аускультации. Впоследнем случае звук IIтона может приобретать металлическийоттенок.

Вопрос 5. Расщепление, раздвоение тонов сердца

Подраздвоением тона принимают состояние,когда при аускультации сердца вместоодного непрерывного звука тонавыслушиваются два звука, следующих другза другом через короткий промежутоквремени. Если промежуток времени междудвумя этими звуками очень мал и нетполного впечатления о сепаратностизвуков, то тогда говорят о расщеплениитона. Такое состояние может встречатьсякак у I,так и у II.

Расщепление(неполная сепаратность) и раздвоение(полная сепаратность) как I,так и IIтонов может быть физиологическим, т.е.встречаемым у совершенно здоровыхлюдей, так и патологическим, наблюдаемымпри некоторых заболеваниях сердца.Физиологическая сепаратность тоновчаще встречается у молодых людей иобычно связана с актом дыхания, поэтомубывает непостоянной.

Расщеплениеи раздвоение Iтона обусловлено неодновременнымзакрытием митрального и трикуспидальногоклапанов.

У здоровых людей этот феноменможет появиться иногда во время выдоха,когда вследствие повышения давления вгрудной клетке кровь в большем объемепоступает в левые отделы сердца, чем вправые, что обуславливает асинхронизмзакрытия с более быстрым закрытиеммитрального клапана. Поэтому звуковыеявления клапанного компонента AV-клапановна выдохе воспринимаются раздельно, ана вдохе Iтон выслушивается как один звук.

Расщеплениеили раздвоение Iтона в патологических условиях особеннохарактерно для блокады одной из ножекпучка Гиса, когда возбуждение к одномуиз желудочков поступает с запозданием,значит позднее наступает и механическийпроцесс сокращения желудочков.Атриовентрикулярный клапан «блокированного»желудочка отстает в закрытии. Такаясепаратность Iтона не зависит от фаз дыхания – онапостоянная.

СепаратностьIIтона выслушивается чаще на легочнойартерии. Она объясняется неодновременнымзакрытием клапанов аорты и легочнойартерии.

В физиологических условияхэтот феномен возникает и большепроявляется на вдохе, когда при снижениивнутригрудного давления присасывающийэффект грудной клетки обусловливаетпрохождение несколько большего объемакрови через правые, чем левые отделысердца.

В такой ситуации для систолическогоопорожнения правого желудочка необходимобольше времени, чем для левого. Поэтомупульмональный компонент IIтона существенно отстает от аортального.Таков механизм расщепления и раздвоенияIIтона, которые выслушиваются на вдохе,особенно при глубоком дыхании.

Убольных с повышенным давлением кровив малом круге кровообращения (митральныепороки сердца, легочная гипертензия,тромбоэмболия ветвей легочной артерии)продолжительность систолы правогожелудочка, в сравнении с левым, такжеувеличивается, что вызывает значительноеотставание легочного компонента IIтона от аортального компонента. Этосамый частый механизм расщепления ираздвоения IIтона.

Убольных с блокадой ножек пучка Гиса,особенно правой ножки, также возможнорасщепление IIтона из-за асинхронизма окончаниясистолы правого и левого желудочков.

При блокаде правой ножки пучка Гисаначало диастолы правого желудочка,проявляющееся легочным компонентом IIтона, возникает существенно позже началадиастолы левого желудочка.

Более того,при такой патологии могут бытьрасщепленными оба тона сердца.

Отраздвоения тонов сердца следует отличать«трехчленные ритмы», связанные споявлением добавочных диастолическихили систолических тонов.

Источник: https://studfile.net/preview/536935/page:25/

Изменение тонов сердца

акцент 2 тона на аорте

Ранее: тоны сердца.

Изменение тонов сердца прежде всего может выражаться в ослаблении или усилении звучности одного из них или обоих, в изменении тембра, продолжительности, в расщеплении или раздвоении их, в отдельных случаях — в возникновении добавочных тонов.

При этом диагностическое значение имеет определение места наилучшего выслушивания патологических звуковых явлений. Усиление второго тона во II межреберье слева говорит об акценте его на легочной артерии (определяется путем сравнения его громкости и тембра на легочной артерии и аорте).

Это свидетельствует о повышении давления в малом круге кровообращения, что может наблюдаться при заболеваниях сердца, а также дыхательной системы (митральные пороки, эмфизема легких, пневмосклероз, хроническая пневмония).

Усиление второго тона во II межреберье справа свидетельствует об акценте его на аорте, что наблюдается при повышении артериального давления в большом круге кровообращения (артериальная гипертония), а также в случае уплотнения стенки и клапана аорты при атеросклерозе и ряде других заболеваний.

Усиление первого тона на верхушке сердца чаще всего встречается при сужении левого предсердно-желудочкового отверстия (митральный стеноз), тахикардии.

Это обусловлено тем, что при данном пороке во время диастолы в левый желудочек меньше поступает крови, чем в норме, и он более быстро сокращается (переход из расслабленного состояния в напряженное). Кроме того, При митральном стенозе меняется тембр первого тона за счет колебаний склерозированных створок митрального клапана.

Он приобретает трескучий оттенок, напоминающий звук хлопающего на ветру флага. Такой тон на верхушке сердца при митральном стенозе получил название «хлопающего».

Ослабление первого тона на верхушке сердца может наблюдаться при воспалительных процессах его мышцы (миокардиты), кардиосклерозе (рубцовые изменения в сердечной мышце), при поражении клапанного аппарата (двух- и трехстворчатого, а также аортального).

Ослабление второго тона на аорте возможно при аортальных пороках (недостаточность клапана аорты или стеноз ее устья).

Ослабление второго тона на легочной артерии наступает при недостаточности клапана или сужении устья (стеноз) ее.

Если при аускультации сердца вместо одного из тонов выслушиваются два коротких, следующих друг за другом через небольшой промежуток времени, то это говорит о раздвоении тона.

Если же разница во времени возникновения этих компонентов незначительная и не создается впечатления о раздвоении, речь идет о расщеплении тона. Таким образом, принципиальной качественной разницы между раздвоением и расщеплением тонов нет.

Существует лишь некоторое количественное различие: расщепление — начальная фаза, а раздвоение — более выраженная степень нарушения единства тонов.

Раздвоение и расщепление тонов может быть физиологическим и патологическим. Например, раздвоение первого тона может зависеть от неодновременного закрытия двух и трехстворчатого клапанов в результате изменения давления в грудной клетке в различные фазы дыхания.

Но чаще раздвоение первого тона свидетельствует о патологических изменениях в сердце. Оно возникает, как правило, при блокаде одной из ножек предсердно-желудочкового пучка (пучка Гиса), что ведет к неодновременному сокращению правого и левого желудочков сердца.

Это может быть при значительной блокаде предсердно-желудочкового (атриовентрикулярного) узла, при склерозе начальной части аорты.

В случае тяжелых поражений сердца может прослушиваться трехчленный ритм. Он обусловлен ослаблением миокарда (воспаление, дегенеративные изменения, токсические поражения) левого желудочка и возникает в результате быстрого растяжения его стенок под напором вливающейся из предсердия крови.

Это и создает мелодию трехчленного ритма (первый, второй и дополнительный третий тоны), напоминающую топот скачущей лошади — «ритм галопа». Его еще образно называют «криком сердца о помощи», поскольку он является признаком тяжелого поражения сердца.

Ритм галопа лучше выслушивается непосредственно ухом (вместе со звуком воспринимается легкий толчок, передающийся от сердца на грудную клетку в фазу диастолы) в области верхушки сердца или III—IV межреберья слева. Особенно четко он прослушивается при положении пациента лежа на левом боку.

Но при этом создается неудобство для непосредственного выслушивания ухом. В таких случаях пользуются фонендоскопом.

Различают протодиастолический, мезодиастолический и пресистолический ритмы галопа (в зависимости от фазы диастолы, во время которой появляется патологический третий тон).

gallop rhythm an auscultatory finding of three (triple r.) or four (quadruple r.) heart sounds; the extra sounds occur in diastole and are related either to atrial contraction (S), to early rapid filling of a ventricle (S), or to concurrence of both events (summation gallop) .

Перевод:
ритм галопа выслушивается как трехчленный или четырехчленный ритм. Дополнительные тоны появляются в диастолу и обусловлены или сокращением предсердий, или ранним быстрым наполнением желудочка, или сочетанием обоих механизмов (summation gallop).

Значительно чаще встречаются раздвоение и расщепление второго тона, вызываемые неодновременным закрытием клапанов легочной артерии и аорты вследствие повышения давления в малом или в большом круге кровообращения. Раздвоение и расщепление второго тона также может быть физиологическим и патологическим.

Физиологическое раздвоение второго тона выслушивается исключительно у основания сердца во время вдоха и выдоха или при физической нагрузке.

В конце глубокого вдоха при расширении грудной клетки вследствие понижения в ней давления кровь несколько задерживается в расширенных сосудах малого круга и поэтому в меньшем количестве поступает в левое предсердие, а оттуда — и в левый желудочек.

Последний из-за меньшего кровенаполнения заканчивает систолу раньше правого, и захлопывание аортального клапана предшествует закрытию клапана легочной артерии. Во время выдоха создаются противоположные условия.

В случае повышения давления в грудной клетке кровь, как бы выжимаясь из сосудов малого круга, в большом количестве поступает в левый отдел сердца, и систола левого желудочка, а следовательно, и начало его диастолы наступает позже, чем правого.

Вместе с тем раздвоение второго тона может быть признаком серьезных патологических изменений сердца и его клапанов. Так, раздвоение второго тона у основания сердца (II межреберье слева) прослушивается при митральном стенозе. Это обусловлено тем, что гипертрофированный и переполненный кровью правый желудочек заканчивает систолу позже левого.

Поэтому аортальный компонент второго тона возникает раньше, чем легочный. Раздвоение или расщепление второго тона при недостаточности двухстворчатого клапана связано с большим по сравнению с нормой кровенаполнением левого желудочка, что ведет к удлинению его систолы, и диастола левого желудочка начинается позже, чем правого.

В связи с этим аортальный клапан закрывается позже, чем клапан легочной артерии.

От истинного раздвоения второго тона следует отличать его звуковую мелодию, только внешне напоминающую раздвоение. Примером может служить добавочный тон, возникающий во время открытия двухстворчатого (митрального) клапана при митральном стенозе.

Он отличается высоким щелкающим тембром и воспринимается как громкое эхо, следующее за вторым тоном. Добавочный тон вместе с хлопающими первым и вторым образуют своеобразную мелодию, напоминающую крик перепела.

Отсюда и название данного звукового явления, выслушивающегося при митральном стенозе у верхушки сердца, — «ритм перепела». Область распространения его обширна — от верхушки сердца вверх и в подмышечную ямку.

Иногда при выслушивании сердца на фоне редких и глухих тонов появляется одинокий, очень громкий тон, так называемый «пушечный тон» Стражеско.

Он обусловлен одновременным сокращением предсердий и желудочков, что наблюдается при полной атриовентрикулярной блокаде, т. е.

когда импульсы из предсердий не доходят до желудочков и они сокращаются каждый в своем ритме (чаще сокращаются предсердия), но в каком-то цикле их сокращения совпадают.

Далее: шумы сердца.

Все тоны сердца (англ.):

Источник: https://www.plaintest.com/circulation/auscultation-heart/change

Характеристика нормальных тонов сердца

акцент 2 тона на аорте

Первый тон возникает во время систолы после длинной паузы. Он лучше всего выслушивается на верхушке сердца, поскольку систолическое напряжение левого желудочка выражено больше, чем правого.

По характеру первый тон более продолжительный и низкий, чем второй.

Второй тон образуется во время диастолы после короткой паузы. Он выслушивается лучше у основания сердца, так как возникает при захлопывании полулунных створок клапанов аорты и легочного ствола. В отличие от первого тона он менее продолжительный и более высокий.

В патологии, когда звучность тонов может изменяться, отличить первый и второй тоны помогает то, что первый тон совпадает с верхушечным толчком (если последний пальпируется) и с пульсом аорты и сонной артерии.

Изменение сердечных тонов может выражаться в виде:

v ослабления или усиления звучности одного или обоих тонов,

v в изменении их тембра, продолжительности,

v в появлении раздвоения или расщепления основных тонов,

v возникновения добавочных тонов.

Тоны сердца усиливаются при расположении вблизи него больших воздушных полостей (большая легочная каверна, большой газовый пузырь желудка) – за счет резонанса. Зависит звучность тонов и от состава крови, протекающей через сердце: при уменьшении вязкости крови, как это наблюдается при анемии, звучность тонов возрастает.

Рис 8. Места проекции клапанов

на переднюю грудную стенку

В диагностике заболеваний сердца

имеет большое значение выявление изменений тонов, обусловленных поражением самого сердца, т.е. вызванных сердечными причинами.

Ослабление обоих тонов может наблюдаться при снижении сократительной способности сердечной мышцы у больных миокардитом, дистрофией миокарда, кардиосклерозом, при коллапсе, скоплении жидкости в полости перикарда.

Усиление обоих тонов возникает за счет повышения влияния симпатической нервной системы на сердце. Это отмечается при тяжелой физической работе, волнениях, у лиц, страдающих базедовой болезнью.

Чаще, чем изменение обоих тонов сердца, встречается изменение одного из них, что особенно важно в диагностике заболеваний сердца.

Ослабление первого тонау верхушки сердца наблюдается:

· При недостаточности митрального и аортального клапанов.

При недостаточности митрального клапана во время систолы створки клапана не полностью прикрывают левое атриовентрикулярное отверстие.

Усиление первого тона на верхушке сердца наблюдается:

· при сужении митрального отверстия.

Ослабление первого тонау основания мечевидного отростка грудины

· при недостаточности трехстворчатого клапана и клапана легочного ствола.

Усиление первого тона у основания мечевидного отростка грудины выслушивается:

· при стенозе правого атрио-вентрикулярного отверстия.

Усиление первого тона наблюдается также при экстрасистолии – преждевременном сокращении сердца – из-за малого диастолического наполнения желудочков.

В норме, сила второго тона над аортой и легочным стволом одинакова.

Ослабление второго тонанад аортой наблюдается:

· при недостаточности аортального клапана, либо вследствие их рубцового уплотнения;

· при большом разрушении створок аортального клапана второй тон над ним может совсем не выслушиваться;

· при значительном снижении артериального давления;

Ослабление второго тонанад легочным стволом наблюдается:

· при недостаточности его клапана (что встречается крайне редко);

· при снижении давления в малом круге кровообращения.

Усиление второго тона может отмечаться или над аортой или над легочным стволом.

В тех случаях, когда второй тон звучнее над аортой говорят об акценте второго тона на аорте, если же он звучнее над легочным стволом, говорят об акценте второго тона на легочной артерии.

Акцент второго тона на аорте наблюдается:

· при повышении в ней давления (гипертоническая болезнь, нефрит, тяжелая физическая работа, психическое возбуждение), поскольку при этом в начале диастолы кровь с большей силой ударяется о заслонки клапана.

Акцент второго тона на легочной артерии появляется:

· при повышении давления в малом круге кровообращения, переполнении кровью сосудов малого круга (например, при митральных пороках сердца),

· затруднении кровообращения в легких и сужении русла легочной артерии (при эмфиземе легких, пневмосклерозе и др.)

Шумы сердца.

При аускультации сердца в ряде случаев, кроме тонов, выслушиваются звуковые явления, называемые сердечными шумами.

Шумы могут возникать: внутри самого сердца – интракардиальные вне его экстракардиальные.

Органические шумы – возникают при анатомических изменениях в строении клапанов сердца.

Функциональные шумы – появляются:

· при нарушении функции неизмененных клапанов

· при увеличении скорости кровотока или уменьшении вязкости крови.

Наиболее частой причиной возникновения интракардиального шума являются пороки сердца.

По времени появления шума в период систолы или в период диастолы различают систолический и диастолический шумы.

Систолический шум появляется:

· когда во время систолы кровь, перемещаясь из одного отдела сердца в другой или из сердца в крупные сосуды, встречает на своем пути сужение.

· при стенозе устья аорты или легочного ствола, так как при этих пороках во время изгнания крови из желудочков на пути кровотока возникает препятствие – сужение сосуда.

· выслушивается при недостаточности митрального и трехстворчатого клапанов.

Его возникновение объясняется тем, что во время систолы желудочков кровь пойдет не только в аорту и легочный ствол, но и назад в предсердие через не полностью прикрытое митральное или трикуспидальное отверстие. Так как это не полностью прикрытое отверстие представляет собой узкую щель, при прохождении через него крови возникает шум.

Диастолический шум появляется в тех случаях, когда имеется сужение на пути кровотока в фазе диастолы:

· при сужении левого или правого атрио-вентрикулярного отверстия, поскольку при этих пороках во время диастолы имеется сужение на пути кровотока из предсердий в желудочки.

· при недостаточности аортального клапана, легочного ствола – за счет обратного кровотока из сосудов в желудочки через щель, образующуюся при неполном смыкании створок измененного клапана.

При аускультации необходимо определить:

1) отношение шума к фазе сердечной деятельности (к систоле или диастоле);

2) свойства шума, его характер, силу, продолжительность;

3) локализацию шума, т.е. место наилучшего выслушивания;

4) направление проведения шума.

Отношение шума к систоле или диастоле определяется по тем же признакам, по которым мы разграничиваем первый и второй тоны.

Предыдущая78910111213141516171819202122Следующая

Дата добавления: 2015-03-03; просмотров: 14348; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

ПОСМОТРЕТЬ ЁЩЕ:

Источник: https://helpiks.org/2-90379.html

1

акцент 2 тона на аорте
    1. Основные тоны.    2. Дополнительные тоны.    3. Ритмы галопа.    4. Щелчки.

    Тоны сердца подразделяются на основные и дополнительные.

    1. Основные тоны сердца

Основных тонов сердца два: первый и второй.

    Первый тон ( систолический) связан с систолой левого и правого желудочков, второй тон (диастолический) – с диастолой желудочков.

    Первый тон образован, главным образом, звуком закрытия митрального и трикуспидального клапанов и в меньшей мере звуком сокращающихся желудочков, а иногда и предсердий. 1 тон воспринимается ухом как единый звук. Его частота у здоровых колеблется от 150 до 300 герц, продолжительность от 0.12 до 018 секунды.

    Второй тон вызван звучанием полулунных клапанов аорты и легочной артерии при   их захлопывании в начале фазу диастолы желудочков. По звучанию он выше и короче первого тона (250-500 герц, 0.08-0.12 с.).

    На верхушке первый тон звучит несколько громче второго, на основании сердца – второй тон громче первого.

    Прослушайте звучание тонов сердца в разных точках аускультации.

    Первый и второй тон могут изменяться по громкости (усиленный-громкий, ослабленный-глухой), по структуре ( расщепленный, раздвоенный).

    Звучание тонов сердца зависит от силы и скорости сокращения мышцы сердца, наполнения желудочков, состояния клапанного аппарата. Среди практически здоровых людей более громкие тоны бывают у людей нетренированных, лабильных, что связано с более частым ритмом и относительно меньшим диастолическим наполнением, чем у тренированных.

    На звучание тонов оказывают влияние многие внесердечные факторы. Чрезмерное развитие подкожной клетчатки, эмфизема легких, левосторонние экссудативные плевриты и гидротораксы приглушают тоны сердца, а большой газовый пузырь желудка, полость в околосердечной области, пневмоторакс могут вследствие резонанса увеличить громкость тонов.

    Усиление первого тона может наблюдаться при эмоциональном возбуждении( ускорение выброса вследствие адреналового воздействия), экстрасистолии  (недостаточное наполнение желудочков), тахикардии.

    Послушайте громкий 1 тон сердца у больной с нейроциркуляторной  

       дистонией.

Ослабленный (приглушенный) первый тон наблюдается при поражении мышцы сердца и, связанной с этим, уменьшением скорости ее сокращения ( кардиосклероз, миокардит), при изменении митрального и/или трикуспидального клапанов (укорочении и утолщение створок при ревматизме, инфекционном эндокардите, реже – атеросклерозе).

    Прослушайте ослабленный первый тон у больного миокардитом.

     Особое диагностическое значение имеет хлопающий первый тон. Хлопающий первый тон является патогномоничным признаком стеноза левого или правого атриовентрикулярного отверстия.

При таком стенозе вследствие увеличения диастолического предсердно-желудочкового градиента давления, образующаяся вследствие сращения створок клапана воронка, при диастоле вдавливается в сторону желудочка, а при систоле выворачивается в сторону предсердия, издавая своеобразный хлопающий звук. Важно уметь различать хлопающий 1 тон от громкого. Хлопающий первый тон не только громкий, но и более высокий по частоте (до 1000-2000 герц) и короткий по продолжительности (0.08-0.12 с.), тогда как громкий от обычногоразличается только силой звучания. (См. спектрограмму)

Послушайте хлопающий первый тон у больного стенозом левого  атрио-вентрикулярного отверстия (митральный стеноз).

       Усиление второго тона (акцент 2 тона) чаще всего связано с повышением давления в аорте (акцент 2 тона на аорте), легочной артерии (акцент 2 тона на легочной артерии). Увеличение громкости 2 тона может наступить при краевом склерозе полулунных клапанов, но при этом звук может приобретать металлический оттенок.     Напоминаю, что акцент 2 тона определяется путем сравнения громкости 2 тона на аорте и легочной артерии.  

    Прослушайте акцент 2 тона на аорте у больного с артериальной гипертензией.

    Ослабление второго тона может наблюдаться при коллапсе, но главным образом при   недостаточности полулунных клапанов аорты (ослабление второго тона на аорте) или легочной артерии (ослабление второго тона на легочной артерии).

    При неодновременном сокращении левого и правого желудочка появляется раздвоение первого и/или второго тона. Причиной неодновременного сокращения может быть перегрузка одного из желудочков, нарушение проводимости по ножкам Гиса, нарушение сократимости мышцы сердца. Кроме раздвоения, может наблюдаться расщепление тонов сердца.

Раздвоение от расщепления отличается степенью расхождения составляющих тона. При раздвоении промежуток между разошедшимися частями тона равен или превышает 0,04 секунды, а при расщеплении – меньше 0.04 с., что воспринимается ухом как неопределенная неоднородность тона.

В отличие от раздвоения тона, причиной которого чаще всего является патология, расщепление может наблюдаться у практически здоровых людей.

    Прослушайте раздвоение первого тона у больного с блокадой правой ножки пучка Гиса.

          Теперь прослушайте раздвоение 2 тона на легочной артерииу больного с легочной гипертензией

    2. Дополнительные тоны сердца.

    У некоторых людей как практически здоровых, так и при патологии, могут прослушиваться, кроме основных тонов, дополнительные тоны сердца: третий и четвертый.

    Третий тон связан со звучанием мышцы желудочков, чаще левого,  в фазу быстрого расслабления  протодиастолы сердца. Потому третий тон называют протодиастолическим тоном. Четвертый тон связан со звучанием предсердий при их систоле. Так как систола предсердий происходит в фазу пресистолы желудочков, 4 тон называют пресистолическим.

    3 и 4 тон может прослушиваться как у здоровых людей, так и при различной, иногда тяжелой патологии сердца. Дополнительные тоны у здоровых людей Йонаш (Йонаш, 1968) назвал “невинными” тонами.

3. Ритмы галопа

    С появлением дополнительных тонов сердца и их взаимоотношением с основными тонами связаны ритмы галопа.

    Различают:

– протодиастолический ритм галопа: сочетание 1, 2 и 3 тонов;– пресистолический ритм галопа: сочетание 1, 2 и 4 тонов;– четырехтактный ритм: сочетание 1, 2, 3, и 4 тонов;– суммационный ритм галопа: имеются 4 тона, но вследствие тахикардии диастола    настолько укорачивается, что 3 и 4 тоны сливаются в один тон.

    Для врача важно уметь различать “невинные” трехчленные ритмы у здоровых от   патологических ритмов галопа.

    Наибольшее значение имеет различие и правильная трактовка протодиастолического ритма галопа.

    Признаки “невинного” протодиастолического ритма галопа:

– нет других признаков патологии сердца; – дополнительный тон глухой (тихий), низкочастотный. Он значительно слабее основных тонов; – трехчленный ритм слышен на фоне обычной частоты или брадикардии; – возраст до 30 лет.  

     Протодиастолический патологический ритм галопа всегда серьезный, угрожающий признак нарушения сократимости сердца, “крик сердца о помощи”

  Такой ритм может быть у больных с инфарктом миокарда, злокачественным миокардитом Фидлера, идиопатической кардиомиопатией. Признаками патологического протодиастолического ритма  галопа являются: – признаки тяжелой патологии сердца; – относительно громкий 3 тон, превышающий по громкости основные тоны    сердца(акцент на 3 тоне); – трехчленный ритм на фоне тахикардии; – возраст свыше 30 лет.

    Суммационный ритм галопа прогностически столь же грозен, как и протодиастолический.

Патологическое и прогностическое значение пресистолического ритма галопа менее значимо, чем протодиастолического и суммационного. Такой ритм галопа иногда может быть у практически здоровых людей при небольшом увеличение атрио-вентрикулярной проводимости на фоне брадикардии, но может наблюдаться и у больных с атрио-вентрикулярной блокадой 1 степени.

    Признаки “невинного” пресистолического ритма галопа:

– отсутствие признаков патологии сердца, кроме умеренного удлинения PQ (до  0.20); – 4 тон глухой, значительно слабее основных тонов; – склонность к брадикардии; –  возраст менее 30 лет.

      При наличии четырехтактного ритма подход должен быть сугубо индивидуальным.

       Прослушайте ребенка с “невинным” протодиастолическим ритмом галопа.

       Теперь прослушайте патологический протодиастолический ритм галопа у больного с идиопатической застойной кардиомиопатией.

       Прослушайте пресистолический ритм галопа.

 

   Прослушайте больного инфарктом миокарда с суммационным ритмом галопа

 

       Прослушайте четырехтактный ритм.

    4 . Патологические тоны и щелчки.

    Наибольшее диагностическое значение имеет тон (щелчок) открытия митрального (трикуспидального) клапана – opening snap.

    У здоровых людей митральный и трикуспидальный клапаны открываются в период протодиастолы, через 0.10-0.12 секунды после 2 тона, но предсердно-желудочковый градиент давления столь мал (3-5 мм рт.ст.), что они открываются бесшумно.

При митральном или трикуспидальном стенозе градиет предсердно-желудочкового давления увеличивается в 3-5 и более раз и клапаны открываются с такой силой, что появляется звук – тон открытия митрального (или трикуспидального) клапана.

    Тон открытия митрального (или трикуспидального) клапана высокий, превышает по частоте 2 тон (до1000 герц), слышен сразу за 2 тоном, на расстоянии 0,08-0.12 с. от него.

Причем, чем больше предсердно-желудочковый градиет давления и, следовательно, стеноз, тем ближе тон открытия к 2 тону. Еще одна важная особенность: диастолический шум, характерный для митрального стеноза, начинается не от 2 тона, а от тона открытия.

В сочетании с хлопающим 1 тоном и пресистолическим шумом, тон открытия составляет ритм перепела.

    Тон открытия митрального (трикуспидального) клапана является патогномоничным признаком митрального (трикуспидального) стеноза. Тон открытия митрального клапана лучше прослушивается по линии, соединяющей верхушку с 5 точкой, а тон открытия трехстворки – в 4 точке аускультации или в проекции трехстворки по срединной линии.

   Прослушайте тон открытия митрального клапана у больного митральным стенозом.

    Систолический щелчок.

    У некоторых людей, часто считающих себя здоровыми, в фазу систолы: посредине или ближе ко 2 тону, слышен сильный короткий как удар хлыста звук – систолический щелчок.

Такой щелчок может быть связан с пролапсом (прогибанием) митрального клапана, с аномалией митральных хорд (синдром свободной хорды).

При пролапсе после щелчка часто слышен убывающий короткий систолический шум, тогда как при синдроме свободной хорды такого шума нет.

    Прослушайте систолический щелчок у больного с митральным пролапсом.

    Протодиастолический щелчок, перикард-тон.

Изредка у людей, перенесших плеврит, перикардит возникают спайки с аортой, которые вызывают при сокращении сердца, обычно слышимый на основании сердца в фазу протодиастолы (сразу за 2 тоном),  щелкающий звук. Надо сказать, что причина таких щелчков на основании сердца не всегда ясна.

    Прослушайте протодиастолический щелчок у больного, перенесшего базальный перикардит.

           К разделу: “Шумы сердца”       

На основную страницу

 

Источник: http://www.fesmu.ru/www2/PolTxt/U0005/toni%20serdza/ton.serdza.htm

ПроМедицину